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30 Giugno 2020

Trombosi multiorgano nel COVID-19: le piastrine sotto la lente

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Di:

Francesco Prati

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Rapkiewicz et al (1) hanno riportato nell’ ultimo numero di Lancet  i risultati di studi autoptici multi-organo effettuati su sette pazienti.  Indipendentemente dalla terapia anticoagulante, si sono riscontrati trombi piastrinici nella microvasculatura dei distretti polmonare, epatico, cardiaco e renale. Si sono apprezzati numeri elevati di megacariociti (precursori piastrinici) nei polmoni e nel cuore. In due casi si sono evidenziati trombi nelle arterie polmonari . Due casi inoltre presentavano trombosi venosa mentre in un caso si è evidenziato un infarto miocardico settale associato con trombosi venosa intramiocardica, in assenza di lesioni aterosclerotiche coronariche. In un caso era presente un’infiammazione con riscontro di linfociti nel miocardio ma senza localizzazione linfocitaria  nei cardiomiociti.  Negli altri casi le alterazioni istopatologiche si limitavano ad una minima infiammazione epicardica (n = 1), danno ischemico precoce (n = 3), trombo murale con fibrina (n = 2). Microtrombi peritubulari rappresentavano il danno renale più frequente insieme alla necrosi tubulare acuta. I sinusoidi epatici presentavano numerosi microtrombi piastrinici. In tutti i casi si apprezzava nei polmoni un danno diffuso alveolare con fasi essudative e proliferative con membrane ialine, iperplasia dei pneumociti ed inclusioni virali nelle cellule epiteliali e nei macrofagi (2)

Questi dati pongono l’accento sulla presenza di una trombosi precoce multiorgano, come documentato dal riscontro di megacariociti e trombi piastrinici a livello di polmoni cuore e reni.

La trombosi microvascolare, pur distinguendosi dalla trombosi intravascolare  disseminata (CID) non si limita pertanto al distretto polmonare e si colloca all’opposto di quelle alterazioni emocoagulative causate da virus emorragici come Dengue o Ebola.

Gli autori si soffermano nella discussione del lavoro sull’inusuale rilievo di megacariociti nel cuore, riscontrabili evidentemente nelle fasi più avanzate della malattia. Ricordano come nei soggetti con infarto in atto, i magacariociti si osservino in circolo ma non a livello cardiaco. Il riscontro di microtrombi a megacariociti a livello dei capillari può pertanto offrire nuovi scenari fisiopatologici della malattia.

Un secondo aspetto difficile da spiegare risiede nel riscontro di infarto miocardico settale associato a trombosi venosa intramiocardica  ed in assenza di lesioni aterosclerotiche coronariche.  Rappresenta in ogni caso un’ ulteriore conferma dell’osservazione che nel 30% dei casi di infarto nei pazienti COVID, non sia rilevabile occlusione coronarica (3). Questo aspetto è stato affrontato recentmente nel ns sito (3) nell’articolo “ Dove sono finiti gli infarti? (4)

Le conclusioni dello studio Rapkiewicz et al si aggiungano alle ripetute osservazioni di trombosi microvascolari e delle arterie polmonari. In una recente intervista sul sito TCTMD (5), il dr Sahil Parikh si sofferma su questo aspetto (5), ricollegando i trombi piastrinici diffusi alla marcata infiammazione indotta dal COVID-19.  Non vi è dubbio che i dati anatomo-patologici abbiano modificato l’atteggiamento terapeutico dell’infezione da COVID 19.  Il dr Parikh suggerisce tuttavia un atteggiamento di cautela, ritenendo che questi riscontri non debbano motivare terapie anticoagulanti particolarmente aggressive, visto il rischio emorragico che ne potrebbe derivare.  Sono in corso ben otto studi in corso sull’impiego di terapie antiaggreganti/anticoagulanti, che dovrebbero fare luce sull’argomento. Va ricordato tra questi  lo studio  IMPROVE, che sta confrontando l’impiego profilattico di  enoxaparin a dosi standard vs dosi  intermedie, ipotizzando che il dosaggio standard possa essere inefficace nei pazienti COVID-19.

 

Bibliografia

  1. Rapkiewicz AV, Mai X, Carsons SE, et al. Megakaryocytes and platelet-fibrin thrombi characterize multi-organ thrombosis at autopsy in 4 COVID-19: a case seriesLancet E Clinica lMedicine. Published online June 25, 2020.
  2. C Cavallaro: Danni polmonari causati dal Covid19: cosa rivelano gli studi autoptici. Sito CLI TOP NEWS, 8 GIUGNO 2020
  3. S Bangalore, A Sharma, A Slotwiner et al. ST-Segment Elevation in Patients with Covid-19 A Case Series. N Engl J Med 2020; 382:2478-2480 DOI: 10.1056/NEJMc2009020
  4. E Arbustini, G Piovaccari, F Stazi, F Prati. Che fine hanno fatto gli STEMI? SITO CLI TOP NEWS, APRILE 2020
  5. A. McKeown. Multiorgan Clotting in COVID-19 Hints at Platelets’ Role in Inflammatory Response. TCTMD, June 25, 2020

 

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