The Voice of the Young

14 Settembre 2020

“SI CHIUDE UNA PORTA … E SI APRE UN PORTONE!”

genuardi

Di:

Lorenzo Genuardi

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Un uomo di 55 anni giungeva in Pronto Soccorso per un episodio lipotimico a riposo. Dall’anamnesi emergeva una diagnosi di modesto deficit cognitivo in Sindrome di Martin-Bell (o sindrome dell’X fragile). Il paziente si presentava asintomatico per angor, dispnea e palpitazioni. I parametri vitali risultavano nei limiti della norma (PA 125/70 mmHg, SatO2 98% in A.A., GCS 15). L’esame obiettivo cardiaco documentava un’azione cardiaca ritmica, toni netti, assenza di soffi. Gli esami ematochimici non mostravano alterazioni di rilievo. All’elettrocardiogramma era presente un ritmo sinusale (FC 75 bpm), con emiblocco anteriore sinistro, lieve turba della conduzione intraventricolare destra e anomalie diffuse della ripolarizzazione ventricolare in sede antero-laterale (fig. 1).

 

Figura 1: All’elettrocardiogramma evidenza di ritmo sinusale (FC 75 bpm), con emiblocco anteriore sinistro, lieve turba della conduzione intraventricolare destra e anomalie diffuse della ripolarizzazione ventricolare in sede antero-laterale.

In anamnesi risultava che il paziente era stato sottoposto sette anni prima ad un intervento cardiochirurgico di plastica valvolare mitralica complessa, in minitoracotomia, per insufficienza di grado severo da prolasso di entrambi i lembi valvolari mitralici (mixomatosi). Dopo l’intervento cardiochirurgico il paziente si manteneva in condizioni cliniche stabili ed in assenza di sintomatologia cardiologica. Il paziente seguiva controlli ecocardiografici seriati (l’ultimo dei quali circa 2 anni prima), che mostravano un’insufficienza valvolare mitralica residua di grado lieve in assenza di reperti ecocardiografici anomali.

L’ecocardioscopia, effettuata in Pronto Soccorso, confermava gli esiti ottimali del pregresso intervento di repair mitralico (lieve rigurgito residuo, assenza di ostruzione all’efflusso e all’afflusso ventricolare), tuttavia a carico del ventricolo sinistro (di normali dimensioni e con funzione sistolica conservata) si documentava la presenza di uno pseudoaneurisma del setto interventricolare/parete anteriore a livello para-apicale.

Il paziente, stabile e asintomatico, veniva pertanto ricoverato nel Reparto di Cardiologia per una migliore definizione diagnostica.

Durante la degenza, il paziente veniva sottoposto ai seguenti esami strumentali:

  • Angio-coronaro-TC torace che identificava un aneurisma della parete anteriore miocardica, bilobato, a parete sottile, di dimensioni 32 x 30 x 20 mm, esterno alla parete miocardica, con breccia di dimensioni di 14 x 9 mm (fig. 2). Le coronarie risultavano esenti da alterazioni parietali.

Figura 2: Angio-coronaro-TC torace: evidenza di un aneurisma della parete anteriore miocardica, bilobato, a parete sottile, di dimensioni 32 x 30 x 20 mm, con breccia di dimensioni di 14 x 9 mm.

 

  • RMN cuore che confermava la presenza di assottigliamento, discinesia ed estroflessione aneurismatica a morfologia grossolanamente bilobata della parete anteriore distale del ventricolo sinistro (dimensioni massime 31 x 30 x 18 mm), con breccia di 18 mm circa di diametro maggiore (fig. 3). Late gadolinium enhancement transmurale di significato fibrotico coinvolgente le pareti aneurismatiche in toto, in assenza di significative alterazioni dei parametri funzionali cardiaci né ulteriori aree di incremento patologico del segnale miocardico.
Figura 3: RMN cuore: oltre alla conferma dello pseudo aneurisma, late gadolinium enhancement transmurale era indice di fibrosi coinvolgente le pareti aneurismatiche in toto.

 

 

  • L’ecocardiogramma transtoracico bidimensionale e tridimensionale mostrava un ampio pseudoaneurisma sepimentato dell’apice ventricolare sinistro, con breccia d’entrata localizzata a livello medio-apicale in corrispondenza della base del muscolo papillare antero-laterale; dimensioni massime di circa 30 x 20 mm; colletto in comunicazione con la cavità ventricolare di circa 18 mm (fig. 4-5).
Figura 4: Immagini ecocardiografiche 2D (in alto) e X-plane (in basso), con e senza Color.

 

Figura 5: Immagini ecocardiografiche in ricostruzione 3D con i-crop.

Alla luce del quadro strumentale, in considerazione anche del deficit cognitivo, della stabilità clinica ed emodinamica del paziente, in accordo con i cardiochirurghi (elevato rischio operatorio di re-intervento), si decideva di non sottoporre, al momento, il paziente a re-intervento cardiochirurgico di correzione dello pseudoaneurisma e di avviarlo ad un percorso di stretto follow up clinico-strumentale.

A sei mesi dalla dimissione, il paziente si manteneva in condizioni cliniche stabili, in assenza di sintomatologia cardiologica, con esami clinico-strumentali sovrapponibili alla dimissione.

 

DISCUSSIONE

La sindrome dell’X fragile rappresenta una delle cause più comuni di disabilità intellettuali ereditarie, secondaria alla carenza della proteina FMR1 (Fragile X-Mental Retardation 1). Quest’ultima risulta cruciale nel regolare la traduzione degli mRNA correlati alla maturazione dendritica e allo sviluppo cognitivo. I pazienti affetti da tale sindrome, oltre ai disturbi della sfera neurologica, presentano aspetti fenotipici che suggeriscono un’alterazione del tessuto connettivo, in particolare nei legamenti, nei muscoli e nel sistema cardiovascolare (ipersensibilità delle articolazioni, petto carenato, piede piatto, prolasso della valvola mitrale) [1].

Il tessuto connettivo collega e supporta tutti gli altri tessuti del corpo ed è composto da cellule e matrice extracellulare (MEC). Diverse proteine sono coinvolte nelle anomalie del tessuto connettivo associate alla sindrome dell’X fragile, come la metalloproteinasi 9, che svolge un ruolo importante nell’omeostasi della MEC [1].

Le anomalie cardiovascolari che più frequentemente vengono descritte nei pazienti con sindrome dell’X fragile sono: dilatazione dell’aorta ascendente e prolasso valvolare mitralico, difetti molto simili a quelli che vengono riscontrati nelle patologie del tessuto connettivo come sindrome di Ehlers-Danlos e sindrome di Marfan [2].

Lo pseudoaneurisma ventricolare è un’entità mai descritta nei pazienti affetti da sindrome dell’X fragile. I dati a disposizione della letteratura scientifica su tale argomento sono comunque molto limitati.

Gli pseudoaneurismi del ventricolo sinistro sono una rara condizione che origina dalla rottura della parete libera del ventricolo sinistro contenuta da pericardio o tessuto cicatriziale, con un colletto stretto di comunicazione tra la cavità del ventricolo sinistro e lo pseudoaneurisma stesso (evidenza di una netta interruzione della parete ventricolare con brusco passaggio dalla parete miocardica allo pseudoaneurisma). A differenza dell’aneurisma “vero”, lo pseudoaneurisma non è formato dalla parete ventricolare miocardica, bensì dal pericardio o dal trombo che si è formato a livello del sito di rottura. Nella maggior parte dei casi, uno pseudoaneurisma ventricolare rappresenta una rara complicanza meccanica di un infarto miocardico acuto [3]. Tuttavia, esistono pochi casi riportati in letteratura di pseudoaneurismi secondari a causa iatrogena (postcardiochirurgica), traumatica, infettiva e infiltrativa.

Nel caso clinico descritto, la causa ischemica dello pseudoaneurisma può essere ragionevolmente esclusa sulla base dell’angio-TC coronarica, che ha documentato l’assenza di stenosi coronariche significative. L’eziologia traumatica può essere ugualmente esclusa alla luce di un’anamnesi negativa per traumi recenti o pregressi. Le patogenesi infettiva ed infiltrativa, invece, non hanno trovato conferma né dagli esami ematochimici (gli indici di flogosi sono risultati negativi per infezione in atto), nè dagli esami strumentali (la RMN cardiaca ha infatti mostrato “late gadolinium enhancement transmurale di significato fibrotico che coinvolge le pareti aneurismatiche in toto, in assenza di significative alterazioni dei parametri funzionali cardiaci né ulteriori aree di incremento patologico del segnale miocardico”), né nella storia clinica del paziente (non noti episodi di patologie infettive). Pertanto, l’ipotesi eziopatogenetica più verosimile rimane quella iatrogena, quale esito del pregresso trattamento cardiochirugico di repair mitralico. Infatti, considerando che l‘intervento cardiochirurgico, in minitoracotomia, è stato complesso (posizionamento di neocorde in gore-tex sul lembo anteriore mitralico/muscolo papillare antero-laterale e di emianello posteriore) le ipotesi per lo sviluppo di pseudoaneurisma possono essere di due tipi. Durante la procedura chirurgica potrebbe essere stata provocata accidentalmente una piccola rottura della parete ventricolare, inizialmente non ben visualizzabile (probabilmente per la presenza di pericardio ben aderente), che potrebbe non essere stata diagnosticata agli ecocardiogrammi transtoracici post-operatori di controllo. Oppure, la trazione continua provocata sul muscolo papillare antero-laterale da parte del lembo anteriore mitralico e delle neocorde potrebbe aver provocato una lesione, fino alla progressiva rottura di parete. Col passare del tempo, la rottura potrebbe essersi allargata fino a costituire un vero e proprio pseudoaneurisma ventricolare della parete anteriore del ventricolo sinistro. In entrambi i casi, le alterazioni a carico del tessuto connettivo, tipiche della patologia di base del paziente, hanno certamente svolto un ruolo importante. Il lento sviluppo dello pseudoaneurisma avrebbe, pertanto, consentito di non sviluppare una sintomatologia cardiologica e di preservare la funzione del ventricolo sinistro.

 

BIBLIOGRAFIA
  1. Ramírez-Cheyne JA1, Ayala-Zapata S1, Saldarriaga-Gil W1, Hagerman P2, Hagerman R2, Payán-Gómez C Fragile X syndrome and connective tissue dysregulation. Clin Genet. 2019 Feb;2:262-267.
  2. Sreeram N1, Wren C, Bhate M, Robertson P, Hunter S. Cardiac abnormalities in the fragile X syndrome. Br Heart J. 1989 Mar;3:289-91.
  3. Lancellotti P., Zamorano J.L., Habib G., Badano L. The EACVI Textbook of Echocardiography. Second Edition – Oxford University Press,

 

 

 

 

 

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