Gatto

L’acronimo di MINOCA (Myocardial Infarction in Non-Obstructive Coronary Artery disease) nel corso degli ultimi anni è stato sempre più impiegato, e talvolta impropriamente, per definire gli infarti a coronarie sane, è per tale motivo che in un recente numero della rivista “Circulation” è stato pubblicato uno statement della American Heart Association con lo scopo di chiarirne la definizione e di suggerire un algoritmo diagnostico (1).

Nel paper Jacquelin Tamis-Holland e coll. innanzitutto precisano che per la diagnosi di MINOCA devono essere soddisfatti i criteri di infarto miocardico secondo la quarta definizione universale, pertanto l’incremento significativo della troponina si deve inserire nel contesto clinico di ischemia miocardica testimoniata da sintomi, alterazioni elettrocardiografiche o ecocardiografiche o documentazione di trombosi coronarica (2). Inoltre, per diagnosticare un MINOCA il paziente non deve presentare una coronaropatia significativa (stenosi coronariche < 50%) e soprattutto devono essere escluse altre diagnosi differenziali come miocardite, embolia polmonare, sindrome di takostubo, miocardiopatie e cause non cardiache di incremento della troponina (es. sepsi).

E’ proprio per questo motivo che gli autori suggeriscono che quella di MINOCA deve essere considerata come una “working diagnosis” per giungere alla quale può essere utile un approccio tipo “traffic light” (figura 1). Per poter “uscire dalla zona rossa” è imprescindibile che vengano soddisfatti i criteri di inclusione e che si escludano altre condizioni in cui l’incremento della troponina non è secondario a necrosi miocardica; si entra quindi nella “zona gialla” in cui la diagnosi diventa più probabile ma è indispensabile rivedere la coronarografia per escludere una coronaropatia significativa. A questo punto un ruolo centrale nell’algoritmo diagnostico è rivestito dalla valutazione della funzione ventricolare sinistra eseguita con ecocardiogramma, ma soprattutto con RMN cardiaca che se da una parte ci conferma la presenza di un’area infartuale, dall’altra esclude diagnosi alternative come le miocarditi e la sindrome di Takostubo.

Data l’assenza di stenosi coronariche emodinamicamente significative, un altro momento fondamentale della diagnosi consiste nell’individuare il meccanismo fisiopatologico che ha determinato l’ischemia, questo può essere ricercato in rotture o erosioni di placca, trombosi o dissezioni non limitanti il flusso; ci può essere un vasospasmo interessante sia la macro che la micro circolazione coronarica oppure un meccanismo di ischemia secondaria a mismatch tra la domanda e la richiesta di ossigeno. Per fare luce sulla fisiopatologia possono ricorrere in aiuto le metodiche di imaging intracoronarico come l’OCT (Optical Coherence Tomography, figura 2) o tecniche che possono diagnosticare le alterazioni flussimetriche come la riserva di flusso coronarico in risposta a stimoli come l’adenosina o test provocativi del vasospamo in risposta a stimoli come l’acetilcolina o l’ergonovina.

Non esistono al momento trial clinici randomizzati sul migliore trattamento farmacologico da adottare una volta posta questa diagnosi, esistono tuttavia i dati di 9138 pazienti affetti da MINOCA ed arruolati nel registro SWEDHEART che hanno evidenziato, dopo un follow-up medio di circa 4 anni, che l’impiego di statine e di Ace-inibitori/sartani riduce in modo significativo l’endopoint composito di mortalità per tutte le cause ed ospedalizzazioni per reinfarto, scompenso cardiaco o ictus; la terapia con beta-bloccanti si associa ad un trend, non significativo, nella riduzione degli eventi; al contrario la duplice terapia antiaggregante non sembra avere alcun ruolo protettivo (3).

Anche per quanto concerne la prognosi i dati della letteratura sono molto contrastanti: alcuni studi riportano un outcome migliore rispetto ai pazienti con coronaropatia significativa, altri invece hanno mostrato una prognosi simile, come ad esempio nel VIRGO study dove la mortalità ad un mese ed a un anno è stata sovrapponibile tra i due gruppi di pazienti (4). In ogni caso gli autori sottolineano come a prescindere dal confronto con i pazienti con malattia coronarica, i soggetti con MINOCA hanno un alto rischio di recidive di eventi: nel registro SWEDHEART l’incidenza di un nuovo infarto, di un nuovo stroke o di nuove ospedalizzazioni per scompenso cardiaco è  stata rispettivamente del 7.1%, 4.3% e 6.4%; la mortalità è risultata pari al 13.4% (3). I fattori predittivi di mortalità sono quelli tradizioni (età, disfunzione renale, incremento della troponina, vasculopatia periferica) ed in modo particolare la presentazione elettrocardiografica con sovraslivellamento del tratto ST e l’esordio clinico con scompenso cardiaco o shock cardiogeno.

Proprio quest’ultimo aspetto è stato trattato nell’ultima edizione del Congresso Conoscere e Curare il Cuore dal Prof. Camici in una relazione dal titolo “L’infarto senza malattia coronarica (MINOCA): qual è la sua prognosi?” (link con presentazione di Camici)

 BIBLIOGRAFIA:

  1. Tamis-Holland JEJneid HReynolds HRAgewall SBrilakis ESBrown TMLerman ACushman MKumbhani DJArslanian-Engoren CBolger AFBeltrame JFAmerican Heart Association Interventional Cardiovascular Care Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Epidemiology and Prevention; and Council on Quality of Care and Outcomes Research. Contemporary Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Infarction in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. 2019;139:e891-e908.
  2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD; ESC Scientific Document Group Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019;40:237-269.
  3. Lindahl B, Baron T, Erlinge D, Hadziosmanovic N, Nordenskjöld A, Gard A, Jernberg T.Medical Therapy for Secondary Prevention and Long-Term Outcome in Patients With Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Artery Disease. 2017;135:1481-1489. 
  4. Safdar B, Spatz ES, Dreyer RP, Beltrame JF, Lichtman JH, Spertus JA, Reynolds HR, Geda M, Bueno H, Dziura JD, Krumholz HM, D’Onofrio G. Presentation, Clinical Profile, and Prognosis of Young Patients With Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries (MINOCA): Results From the VIRGO Study. J Am Heart Assoc. 2018 Jun 28;7(13). doi: 10.1161/JAHA.118.009174

 

 

Figura 1: Adattata da Tamis-Holland JE et al. (Circulation. 2019;139:e891-e908) Algoritmo diagnostico tipo “traffic lights” proposto dallo Scientific Statement del’AHA per la diagnosi di MINOCA

 

  

Figura 2: due esempi di pazienti affetti da MINOCA, in cui l’impiego dell’imaging intracoronarico ha permesso di chiarire il meccanismo fisiopatologico. Nel pannello a destra l’OCT a ha rilevato la presenza di una dissezione coronarica non limitante il flusso. Nel pannello a sinistra l’OCT ha rilevato la presenza di una erosione senza rottura di placca con trombosi coronarica (Immagini dell’archivio personale del Prof. F. Prati).