The Voice of the Young

16 Novembre 2020

Rompendo “la bambola russa”

Claudia Reddavid

Di:

Claudia Reddavid

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La quota di pazienti con bioprotesi chirurgiche aortiche degenerate che richiedono trattamento sta crescendo sensibilmente, parallelamente all’aumentata aspettativa di vita della popolazione, nonché alla tendenza dei cardiochirurghi di aver ridotto la soglia di età per l’impianto di protesi biologiche rispetto a quelle meccaniche. L’impianto di valvola aortica transcatetere su bioprotesi (TAVI-ViV) rappresenta un’alternativa al reintervento cardiochirurgico sicura ed efficace. In caso di TAVI-ViV per bioprotesi chirurgiche degenerate di piccole dimensioni, bisogna tenere in considerazione il rischio di ottenere alti gradienti residui, in modo da ridurre al minimo il rischio di mismatch tra la protesi ed il paziente (1).

Una donna di 79 anni viene ricoverata a Settembre 2019 presso il nostro reparto di Cardiologia per dispnea ingravescente ed astenia per sforzi lievi (classe NYHA III). Si trattava di una paziente affetta da ipertensione arteriosa, obesità ed insufficienza renale cronica e nel 2011 aveva eseguito sostituzione chirurgica di aorta ascendente con tubo protesico in Dacron Hemashiled 28 mm e di valvola aortica con bioprotesi chirurgica Mitroflow 21 mm. Alla prima valutazione ecocardiografica transtoracica si riscontrava una disfunzione di bioprotesi aortica con lembi che apparivano ispessiti ed ipomobili, determinanti una stenosi aortica severa con un gradiente transvalvolare medio di 60 mmHg. Veniva sottoposta ad ecocardiogramma transesofageo che mostrava una immagine di minus tra la cuspide non coronarica e la cuspide coronarica destra, in prima istanza compatibile con formazione trombotica; veniva pertanto viene dimessa in terapia anticoagulante orale con antagonista della vitamina K. A Gennaio 2020, dopo tre mesi di terapia anticoagulante orale a target, eseguiva controllo con ecocardiogramma transesofageo che mostrava assenza di trombo o endocardite ma confermava la diagnosi di stenosi aortica severa ed insufficienza aortica moderata. La paziente veniva valutata in Heart Team che, alla luce dell’elevato rischio operatorio (STS score 3.13%/Logistic EUROScore 21.6%) e delle piccole dimensioni della bioprotesi (£  21mm), poneva indicazione a TAVI-ViV con protesi transcatetere sopra-anulare.

Per la valutazione della bioprotesi chirurgica, dei seni di Valsalva, degli osti coronarici e degli accessi vascolari è stata eseguita la TC con mezzo di contrasto prima della procedura (Figura 1). Utilizzando l’applicazione dedicata alla procedura TAVI-ViV (2), viene scelta la protesi transcatetere autoespandibile Evolut R 23 mm.

 

Figura 1: Angiografia tomografica computerizzata multidetettore del sistema cardiovascolare preprocedurale

 

In considerazione della presenza di alcuni fattori di rischio per l’occlusione coronarica acuta, quali la distanza tra l’ostio del tronco comune e l’anello della bioprotesi chirurgica <10 mm, la presenza di bioprotesi chirurgica con lembi cuciti esternamente allo stent, la scelta di protesi transcatetere Evolut, si optava per posizionamento di guida coronarica alla periferia dell’arteria discendente anteriore (1).

Pertanto, per via femorale arteriosa destra, veniva eseguito il rilascio di protesi transcatetere Evolut R 23 mm all’interno della bioprotesi chirurgica Mitroflow 21 mm (Figura 2), senza insufficienza paravalvolare residua, nè ostruzione coronarica acuta.

 

Figura 2: TAVI-ViV. Angiografia aortica (a); iniziale rilascio della protesi transcatetere Evolut R 23 mm (b); rilascio completo della protesi transcatetere Evolut R 23 mm (c).

 

L’ecocardiogramma transtoracico peri-procedurale metteva tuttavia in evidenza un gradiente aortico transvalvolare medio residuo di 50 mmHg. Quindi si decideva di eseguire nella stessa seduta la frattura della bioprotesi chirurgica (BVF) precedentemente impiantata con l’uso di pallone non compliante di 22 mm, dilatato ad alte atmosfere; al controllo finale non si osservava insufficienza paravalvolare residua, né ostruzione coronarica e un gradiente aortico transvalvolare di 20 mmHg (Figura 3). La paziente veniva trasferita in terapia semintensiva per l’osservazione delle prime 24 ore, rimanendo asintomatica e in ritmo sinusale, e dimessa in terza giornata.

 

Figura 3: BVF. Posizionamento iniziale del pallone non compliante di 22 mm (a); iniziale dilatazione del pallone non compliante di 22 mm (b); dilatazione ad alte atmosfere del pallone non compliante di 22

 

Conclusioni

Durante la pianificazione procedurale della TAVI-ViV deve essere tenuto in considerazione il rischio di mismatch tra protesi e paziente (1); se, nonostante l’ottimale pianificazione preprocedurale (scelta della protesi ed altezza dell’impianto), si ottiene un gradiente transvalvolare aortico residuo elevato, la frattura della bioprotesi chirurgica (BVF) potrebbe essere una valida opzione risolutiva.

 

Bibliografia

  1. Costa G, Criscione E, Reddavid C, Barbanti M. Balloon-expandable versus self-expanding transcatheter aortic valve replacement: a comparison and evaluation of current findings. Expert Rev Cardiovasc Ther [Internet]. 2020 Aug 6;1–12. Available from: https://doi.org/10.1080/14779072.2020.1807326
  2. https://www.pcronline.com/PCR-Publications/PCR-mobile-apps/Valve-in-Valve-Aortic-app

 

 

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