Lo studio MR-INFORM (Myocardical Perfusion CMR versus Angiography and FFR to Guide the Management of Patients with Stable Coronary Artery Disease), recentemente pubblicato sul  New England Journal of Medicine, ha randomizzato  918 pazienti con angina stabile, due strategie diagnostiche: la risonanza magnetica cardiaca (adenosina-RMN)  e l’angiografia con FFR.  

L’indicazione alla rivascolarizzazione coronarica si basava sulla presenza di ischemia superiore o uguale al 6% del miocardio (due o più segmenti adiacenti o un segmento transmurale) ,nel gruppo RMN  e sulla nel presenza di  FFR  ≤ 0,80 nel gruppo invasivo con angio-FFR.

lI 40,5% si soggetti nel gruppo RMN  ed il 45,9 % dei soggetti con angio-FFR hanno avuto indicazione a rivascolarizzazione coronarica (P=0,11). La rivascolarizzazione coronarica (PCI o CABG) è stata effettuata meno frequentemente nei pazienti randomizzati a  RMN (35,7% vs 45,0%,  P=0,005).

L’outcome primario composito (morte, infarto nin fatale e rivascolarizzazione ad un anno) si è verificato nel  3,6% dei soggetti nel gruppo  RMN cardiaca e nel 3,7% dei soggetti nel gruppo FFR  (differenza di rischio -0,2 punti percentuali, intervallo di confidenza 95%).  Infine l’incidenza di angina ad un anno era sovrapponibile nei due gruppi.

Questo studio ha pertanto mostrato che nei pazienti con angina stabile e fattori di rischio cardiovascolare, l’iniziale strategia gestionale con RMN cardiaca con valutazione della perfusione miocardica è associata ad una più bassa incidenza di rivascolarizzazione coronarica rispetto all’angiografia con valutazione dell’FFR e non è inferiore per evidenza di eventi cardiaci avversi maggiori ad un anno.  

Spunti di riflessione

Alessandro De Vincenzi

Questo studio è sicuramente fonte di riflessione ed anche di domande. 

• Interessante sarebbe stato valutare l’outcome primario anche in un altro gruppo di pazienti trattati solo con terapia medica. Gli stessi autori riconoscono in discussione che l’assenza di un terzo gruppo di pazienti randomizzati alla terapia medica rappresenti un limite dello studio.
• Utile un lasso di tempo più lungo per valutare l’end point primario composito.

Francesco Prati

• Un prima considerazione risiede nella bassa specificità del sintomo angina per malattia coronarica. In circa la metà dei casi venivano esclusi restringimenti epicardici significativi con una RMN negativa. Si può ipotizzare che in parte i dolori non fossero anginosi o che fossero favoriti da alterazioni microcircolatorie. Si potrebbe concludere che anche in presenza di dolori convincenti per angina è bene procedere con test evocativi di ischemia prima di una eventuale coronarografia.
• La soluzione non invasiva con RM appare molto convincente:
  • permette di ovviare alla coronarografia in quasi il 50% dei casi. Inoltre solo un terzo dei pazienti circa (35,7% nello studio) andrebbe rivascolarizzato.
  • Interessante notare come non ci sia differenza tra gli eventi cardiovascolari al FU tra la RMN e l’Angio-FFR. Anche questo dato premierebbe la soluzione non invasiva. La scarsa numerosità della popolazione e la brevità del FU sono tuttavia limiti da considerare.
• E’ difficile rimuovere la sintomatologia anginosa. Quasi il 50% dei soggetti presentavano angina al FU nonostante entrambe le strategie avessero l’obiettivo di rivascolarizzare i pazienti con ischemia da sforzo.

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