The Voice of the Young

30 Novembre 2020

O troveremo una strada o ne costruiremo una!

Andrea Picci

Di:

Andrea Picci

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Il caso clinico riguarda un paziente di 87 anni, con storia di ipertensione arteriosa, pregresso ictus cerebri ed adenoma non invasivo della vescica. Il paziente veniva inviato a controllo presso la nostra Cardiologia per una sintomatologia caratterizzata da dispnea ed astenia. L’esame ecocardiografico evidenziava una stenosi aortica severa (gradiente medio 41mmHg, area valvolare aortica [AVA] 0,7cmq).  Veniva quindi posta indicazione ad eseguire valutazione per intervento di sostituzione valvolare aortica.

L’angio-TC preoperatoria mostrava un annulus aortico aggredibile con i device percutanei (diametro 71 mm, area 387,2 mm2 ) e con osti coronarici sufficientemente distanti dal piano aortico (figura 1). L’asse iliaco-femorale si mostrava diffusamente ateromasico ma con diametri non limitanti la procedura (6,7 mm l’arteria femorale sinistra; 5,6 mm l’arteria femorale destra) (figura 2).

Fig. 2: l’angio TC mostrava un asse iliaco-femorale diffusamente ateromasico ma con diametri dei vasi non limitanti la procedura.

 

 

 

 

 

Fig. 1: l’angio TC mostrava un’anatomia favorevole dell’annulus aortico e degli osti coronarici.

 

Dopo stratificazione del rischio chirurgico (STS 3,3%; EuroScoreI 5,4%), l’Heart Team locale ha optato per trattamento percutaneo della valvulopatia aortica (TAVI).

Il device percutaneo aortico scelto è stata la Evolut PRO 26mm (Medtronic). La procedura è stata condotta in anestesia locale, il nostro setting prevedeva:

  • Accesso arterioso radiale destro: sistema “Sentinel” (device di protezione per eventi embolici);
  • Accesso arterioso femorale destro: introduttore 7Fr con Pigtail (6fr) e guida V18 per protezione della femorale comune controlaterale (guida portata in periferia dell’arteria femorale superficiale sinistra);
  • Accesso arterioso femorale sinistro: introduttore Sentrant 16Fr;
  • Accesso venoso femorale destro: Pace-Maker temporaneo

 

Fig. 3: l’aortografia ha mostrato ampio flap di dissezione aortica a partenza dell’aorta sottorenale fino all’aorta discendente.

 

Durante la procedura, nel tentativo di guadagnare il piano aortico per eseguire il crossover della valvola stenotica (attraverso l’introduttore 16Fr), abbiamo notato che vi era un ostacolo; per tale motivo abbiamo effettuato un controllo dall’introduttore controlaterale con evidenza di ampio flap di dissezione aortica a partenza dell’aorta sottorenale fino, apparentemente, all’aorta discendente (figura 3).

Valutata la stabilità emodinamica del paziente, la disponibilità di accessi femorali di grosso diametro e consultato i chirurghi vascolari, la scelta è stata quella di portare a termine la procedura TAVI e successivamente valutare la riparazione della dissezione.

A questo punto la soluzione più veloce a cui abbiamo pensato è stata quella di sfruttare l’accesso arterioso radiale destro (usato per il Sentinel) per provare a guadagnare il vero lume. Per tale motivo, dopo aver rimosso il Sentinel, con l’ausilio di guida Terumo 300 mm supportata da catetere MPA1, siamo riusciti a raggiungere l’arteria iliaca sinistra mantenendoci nel “vero lume” del vaso; grazie ad un catetere “snare” siamo riusciti ad esternalizzare la guida (Figura 4) e a poter avanzare su questa guida un catetere diagnostico JR4 così da raggiungere l’aorta discendente (figura 5).

 

Fig. 4: con l’ausilio di guida Terumo 300 mm siamo riusciti a raggiungere l’arteria iliaca sinistra mantenendoci nel “vero lume” del vaso e successivamente grazie ad un catetere “snare” siamo riusciti ad esternalizzare la guida.
Fig. 5: avanzamento sulla guida di un catetere diagnostico JR4 in modo da raggiungere l’aorta discendente.

 

A questo punto, essendo sicuri di essere nel “vero lume” abbiamo completato la procedura TAVI (figura 6).

Fig. 6: risultato finale della procedura di TAVI.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dopo il rilascio del device, abbiamo lasciato in situ i due introduttori arteriosi e la guida supportiva (Amplatz Super Stiff) sul piano valvolare così da non perdere il “vero lume”. Immediatamente dopo, il paziente è stato sottoposto ad una  angio-TC urgente che confermava la dissezione dell’aorta dal tratto discendente al tratto sottorenale (figura 7)

Fig. 7:  l’angio TC eseguita dopo la TAVI confermava la dissezione dell’aorta dal tratto discendente al tratto sottorenale.

 

Valutato il caso con i Chirughi Vascolari, si è proceduto a trattare  trattare la dissezione mediante il rilascio di una endoprotesi aortica 34/153mm autoespandibile (figura 8).

Il paziente è rimasto in osservazione in UTIC e al sesto giorno post procedura abbiamo eseguito una angio-TC di controllo che mostrava buon esito di PTA aortica con assenza di flap di dissezione rifornito (figura 9).

 

Fig. 8: la dissezione aortica è stata trattata dai chirurghi vascolari mediante il rilascio di una endoprotesi aortica 34/153mm autoespandibile.
Fig. 9: l’angio TC di controllo eseguita al sesto girono mostrava buon esito del posizionamento di protesi aortica.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Purtroppo durante la degenza in UTIC il paziente ha sviluppato un BAV di III grado per cui è stato sottoposto ad impianto di PaceMaker definitivo complicato da pneumotorace trattato efficacemente con drenaggio pleurico. Purtuttavia, dopo 23 giorni di permanenza in UTIC il paziente è stato dimesso a domicilio in buon compenso emodinamico.

In conclusione quindi possiamo dire che la TAVI rappresenta una procedura sicura e fattibile anche se non scevra da complicanze; ad oggi le complicanze più frequenti sono di natura vascolare, per tale motivo l’angio-TC preoperatoria è fondamentale per una corretta valutazione del sito di accesso e soprattutto il team multidisciplinare dovrebbe, ove possibile, prevedere anche la figura del Chirurgo Vascolare.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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