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5 Ottobre 2020

Nuove soluzioni interventistiche nell’aterosclerosi coronarica calcifica: trapano, laser, onde d’urto. 

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Antonio Colombo

Di:

Filippo Stazi intervista Antonio Colombo

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La presenza di calcificazioni coronariche contraddistingue la malattia aterosclerotica. L’angiografia ha purtroppo una limitata capacità di individuare la presenza di calcio nei vasi. Tecniche di visualizzazione come la tomografia assiale computerizzata (TAC), la tomografia a coerenza ottica (Optical Coherence Tomography, OCT) e l’ecografia intravascolare (Intravascular Ultrasound, IVUS) sono invece più accurate.

Prof. Colombo quale è il suo pensiero al riguardo?

Nell’approcciarsi ad una procedura interventistica coronarica è fondamentale tenere conto della presenza o meno di calcificazioni. La presenza di calcificazioni aumenta infatti il rischio di dissezioni, rende più complessa la ricanalizzazione di occlusioni totali ed interferisce con l’espansione ottimale degli stent. E’ dato consolidato che in caso di lesioni calcifiche il rischio di restenosi dopo una procedura interventistica aumenta. Inoltre, vari studi hanno confermato che la presenza di calcificazioni coronariche è un predittore indipendente di eventi avversi futuri.

Un presupposto fondamentale che deve guidare l’interventistica coronarica moderna è la corretta pianificazione della procedura al fine di mettere in atto le soluzioni ideali per superare un problema prima di subirne le conseguenze. Grazie alle nuove tecnologie e soprattutto alla loro appropriata applicazione è oggi possibile superare molte limitazioni date dalla presenza di calcificazioni?

La valutazione iniziale con TAC è senza dubbio utile e può fornire dati aggiuntivi ma non sostituisce le tecniche di imaging intravascolare, quali l’OCT e l’IVUS, che risultano essenziali nel corso della procedura interventistica.

Che cosa ci deve dire l’imaging intracoronarico?

Un corretto imaging intracoronarico dovrebbe: identificare il grado di estensione delle calcificazioni e la loro localizzazione (superficiali vs profonde), distinguere il calcio dalla fibrosi (vanno trattati con modalità diverse), fornire le dimensioni del lume interno del vaso, identificare il diametro del vaso a prescindere dalla riduzione del lume causata dalla malattia aterosclerotica e, infine, valutare l’estensione della malattia aterosclerotica. Avendo a disposizione tali informazioni, è poi possibile pianificare correttamente la procedura. Tuttavia in alcuni casi la valutazione con imaging non può essere effettuata subito perché ad esempio la lesione da trattare è così calcifica da non consentire il passaggio dei cateteri. E’ quindi necessario dapprima dilatare la lesione per permettere all’IVUS o all’OCT di attraversarla e fornirci le informazioni necessarie su come procedere.

La metodica di scelta per il trattamento delle lesioni calcifiche è sempre l’aterectomia rotazionale o Rotablator?

Questo sistema introdotto in interventistica vascolare più di 30 anni fa è ancora rimasto quasi immodificato. Il Rotablator consiste in un catetere con una piccola oliva di diametri da 1,25 sino a 2,5 mm (il diametro massimo che oggi si utilizza nel coronarico è di 2 mm). Tale oliva è ricoperta da una patina di granuli di diamante e, girando a 180.000 giri al secondo, esercita una forza di ablazione sul calcio. Sono stati pubblicati innumerevoli studi sull’utilità aggiuntiva del Rotablator nel corso dell’angioplastica. Tuttavia oggi non possiamo più pensare al Rotablator come ad un sistema con utilizzo binario (lo uso o non lo uso); e’ fondamentale invece capire che il Rotablator è solo uno degli strumenti disponibili per il trattamento delle lesioni calcifiche e se in alcuni casi è sufficiente il suo utilizzo per ottenere un risultato soddisfacente, in altri casi costituisce solo un passaggio adiuvante iniziale per preparare la lesione ad altri interventi.

Quanto è importante combinare le diverse metodiche a disposizione?

Moltissimo. La moderna interventistica deve ambire ad ottenere risultati ottimali avvalendosi della combinazione di diverse metodiche. Prendere in considerazione la semplice dilatazione con palloni ad alte pressioni potrebbe essere efficace, ma i risultati non sempre sono garantiti; in alcuni casi lo stent viene posizionato ma si dilata in maniera grossolanamente asimmetrica, in altri casi utilizzando le alte pressioni si ha la rottura segmentaria del vaso e si rende necessario l’impianto di uno stent ricoperto. Oggi è preferibile evitare tali percorsi di incertezze e valutare l’opportunità di impiegare anche nuovi strumenti.

In questo contesto rientra anche il ricorso alla litotripsia intravascolare?

Si. Il pallone Shockwave (Shockwave Medical, Inc, Santa Clara, CA) o litotripsia intravascolare è un palloncino simile ai palloni per angioplastica coronarica ma dotato al suo interno di cristalli capaci di emettere ultrasuoni a determinate frequenze. Il meccanismo di rottura del calcio non si basa sul danno tissutale meccanico (basta gonfiarli a basse pressioni), ma su un’interazione fisica dovuta all’emissione di onde acustiche pulsatili. Tale tecnica è molto simile alla litotripsia utilizzata in urologia ed è in grado di rompere il calcio ma non la fibrosi (in questi casi altri sistemi sono più efficaci). Per i vasi coronarici sono disponibili palloni sino a 4 mm di diametro mentre ve ne sono di più grandi per applicazioni periferiche.

Esistono anche altri sistemi di trattamento delle lesioni calcifiche che non abbiamo ancora menzionato quali il Laser, il cutting balloon/scoring balloon e i palloni ad altissima pressione (40 atm).

Queste metodiche sono anch’esse importanti e in alcuni casi non sostituibili con altre. Il sistema laser di riferimento maggiormente utilizzato in interventistica vascolare è quello agli Eccimeri. L’uso di tale metodica è efficace in placche fibrotiche e moderatamente calcifiche. Il suo potere di ablazione viene intensificato dalla contemporanea iniezione di mezzo di contrasto. Attualmente l’uso principale che il laser ha nell’interventistica coronarica è nel trattamento di alcune restenosi intrastent e quando lo stent non è ben espanso a causa di fibrosi a placca calcifica. Ciò che invece contraddistingue i cutting balloon e l’angiosculpt è la presenza di micro-lame con caratteristica distribuzione sulla loro superficie che in alcuni casi sono indispensabili nella preparazione della stenosi.

Possiamo quindi dire, in conclusione, che abbiamo ormai la competenza e la tecnologia per affrontare con successo il trattamento delle stenosi calcifiche?

Le stenosi calcifiche rappresentano un problema per chi non assume l’atteggiamento corretto per trattare tali lesioni. Non vi è un sistema singolo da utilizzare. La necessità di impiegare un singolo approccio o approcci multipli dipende dalla valutazione della lesione e dai risultati raggiunti in maniera sequenziale. La sola angiografia è insufficiente per dirigere l’operatore al risultato ottimale. Abbiamo bisogno di studi prospettici sufficientemente articolati nella dinamica procedurale per dimostrare che, se appropriatamente trattate, le stenosi calcifiche non rappresentano più un elemento associato a ridotto successo procedurale e a lungo termine.

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