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20 Luglio 2020

Nonni e statine

Stazi2

Di:

Filippo Stazi

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L’aspettativa di vita è in continua crescita e si stima che nel 2050 oltre 45 milioni di statunitensi avranno più di 75 anni. Il rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) aumenta significativamente con l’età e negli anziani costituisce la principale causa di morte e ridotta qualità di vita. La conseguenza di questi due fattori è che la maggior parte del burden globale dell’ASCVD si concentra proprio nei soggetti con più di 75 anni. La terapia con statine è uno dei caposaldi della prevenzione dell’ASCVD. Considerando che chi raggiunge gli 80 anni ne ha statisticamente davanti a sé ancora altri 8 o 9, è ragionevole che l’uso delle statine possa essere benefico anche negli anziani, però, proprio in questa fascia d’età a maggior rischio, l’efficacia della terapia con statine  è incerta, a causa della scarsità di dati disponibili. Nei principali 28 trial fin qui condotti sull’uso delle statine, infatti, solo il 2% dei pazienti inclusi aveva superato il settantacinquesimo compleanno. I pochi dati disponibili provenienti dai trials randomizzati sono contrastanti. Nel sottogruppo di 1265 pazienti > 75 anni, in prevenzione primaria,  dell’Heart Protection Study (1) la simvastatina riduceva la mortalità (12,9% vs 14,7%, p = 0.0003) rispetto al placebo. Nel PROSPER (2), invece, che ha arruolato soggetti tra i 70 e gli 82 anni, la pravastatina era efficace in prevenzione secondaria ma non in quella primaria. Infine, in una post hoc analisi dei 726 pazienti con oltre 75 anni inclusi nell’ALLHAT-LLT (3),  emergeva un possibile aumentato rischio di mortalità in chi riceveva una statina. Più favorevoli sono invece i dati provenienti dagli studi osservazionali disponibili in letteratura (4-8), probabilmente riflettendo il maggior beneficio che si ottiene quando si trattano pazienti più compromessi e quindi a più alto clinico, rispetto a quelli “più sani” comunemente arruolati nei trials randomizzati.

Uno studio recentemente pubblicato su JAMA (9) aggiunge ulteriori dati al dibattitto. Basandosi sui soggetti seguiti dalla US Veterans Health Administration nel periodo 2002-2012, gli autori hanno retrospettivamente identificato 326.981 soggetti, con età media di 81 anni, per il 97% di sesso maschile, che al momento dell’inclusione nell’analisi non presentavano storia di ASCVD o di uso di statine. 110.905 di questi hanno poi iniziato ad assumere una statina e sono stati confrontati con quelli che hanno continuato a non assumere tale farmaco.

Gli endpoints primari dello studio erano la mortalità totale e quella cardiovascolare. Quelli secondari comprendevano infarto miocardico, stroke ischemico, rivascolarizzazione (chirurgica o percutanea) e la loro combinazione.

Dopo circa 7 anni di follow up si sono verificati 206.902 decessi da ogni causa e 53.296 morti cardiovascolari. Le morti totali sono risultate 78,7 ogni 1000 pazienti/anno in chi assumeva statine e 98,2 negli altri. Le morti cardiovascolari sono invece state nei due gruppi rispettivamente 22,6 e 25,7 ogni 1000 persone/anno. L’uso della statina era cioè associato ad una riduzione statisticamente significativa sia della mortalità globale (HR 0,75) che cardiovascolare (HR 0,80). L’effetto si manteneva anche negli over 90 anni (HR 0,80 e 0,81, rispettivamente).  L’endpoint secondario combinato si è verificato in 123.379 pazienti (24.951 infarti, 35.630 strokes ischemici e 74.362 procedure di rivascolarizzazione). Uno degli endpoints secondari si è verificato in 66,3 pazienti ogni 1000 soggetti/anno in coloro che erano in terapia statinica e in 70,4 pazienti ogni 1000 soggetti/anno negli altri (HR 0,92).

I dati, quindi, nel complesso mostrano che l’inizio della terapia con statine in soggetti > 75 anni senza storia di ASCVD riduce significativamente la mortalità sia globale che cardiovascolare, anche in soggetti ultra novantenni. Di rilievo anche le osservazioni che 1) non sembra esserci un limite d’età oltre il quale si perde tale beneficio ( che si manifesta in un arco di temporale di circa 2 anni, compatibile, quindi, anche con l’avanzata età di questi pazienti ) e  2)  l’età costituisce un elemento di rischio talmente potente che non serve la concomitante presenza di altri fattori di rischio per giustificare il trattamento.

in attesa dei risultati di due studi randomizzati, uno (STAREE)  quasi terminato e l’altro (PREVENTABLE) in procinto di partire, questo studio sembra, quindi, supportare le linee guida VHA del trattamento del colesterolo del 2014 (10) e l’update 2018 di quelle di AHA/ACC (11) che non pongono vincolanti limiti d’età al trattamento con le statine. Non bisogna però dimenticare che, nonostante la forza conferita dall’elevata numerosità del campione analizzato, si tratta sempre di uno studio retrospettivo di coorte, con poche donne studiate, in cui non vi è contezza degli affetti avversi dei farmaci e che, infine, ha utilizzato quasi esclusivamente statine di prima generazione (simvastatina 85%, atorvastatina e rosuvastatina 0,5%).

Bibliografia

1)Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002;360(9326):7-22. doi:10.1016/S0140-6736(02)09327-3

2) Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al; PROSPER Study Group. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet. 2002;360 (9346):1623-1630. doi:10.1016/S0140-6736(02) 11600-X

3)Han BH, Sutin D, Williamson JD, et al; ALLHAT Collaborative Research Group. Effect of statin treatment vs usual care on primary cardiovascular prevention among older adults: the ALLHAT-LLT randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2017;177 (7):955-965. doi:10.1001/jamainternmed.2017.1442

4)Ramos R, Comas-CufíM, Martí-Lluch R, et al. Statins for primary prevention of cardiovascular events and mortality in old and very old adults with and without type 2 diabetes: retrospective cohort study. BMJ. 2018;362:k3359. doi:10.1136/bmj.k3359

5)Kim K, Lee CJ, Shim CY, et al. Statin and clinical outcomes of primary prevention in individuals aged >75 years: the SCOPE-75 study. Atherosclerosis. 2019;284:31-36. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2019.02.026

6)Jun JE, Cho IJ, Han K, et al. Statins for primary prevention in adults aged 75 years and older:a nationwide population-based case-control study. Atherosclerosis. 2019;283:28-34. doi:10.1016/j. atherosclerosis.2019.01.030

7)Bezin J, Moore N, Mansiaux Y, Steg PG, Pariente A. Real-life benefits of statins for cardiovascular prevention in elderly subjects: a population-based cohort study. Am J Med. 2019; 132(6):740-748.e7. doi:10.1016/j.amjmed.2018.12.032

8)Giral P, Neumann A,Weill A, Coste J. Cardiovascular effect of discontinuing statins for primary prevention at the age of 75 years: a nationwide population-based cohort study in France. Eur Heart J. 2019;40(43):3516-3525. doi:10. 1093/eurheartj/ehz458

9) Orkaby AR, Driver JA, Ho YL et al. Association of Statin Use With All-Cause and Cardiovascular Mortality in US Veterans 75 Years and Older. JAMA 2020; 324: 68-78. doi:10.1001/jama.2020.7848

10)VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Dyslipidemia for Cardiovascular Risk Reduction. Version 3.0-2014. Published December 2014. Accessed July 18, 2017.  https://www.healthquality.va.gov/guidelines/CD/lipids/VADoDDyslipidemiaCPG2014.pdf

11)Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/ APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;139(25):e1082-e1143.

 

 

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