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5 Gennaio 2021

Niente coronarografia in urgenza se l’arresto cardiaco è senza sopraslivellamento ST

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Di:

Filippo Stazi

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L’arresto cardiaco extraospedaliero è uno dei principali problemi di salute pubblica. La prognosi di questi pazienti è infatti misera, con un 40% di soggetti che muore anche se rianimato. La cardiopatia ischemica è la causa più frequente di tali arresti e per tale motivo è stato ipotizzato che una coronarografia in urgenza, ed una concomitante eventuale rivascolarizzazione, dovrebbero essere eseguite in tutti i pazienti di questo tipo, indipendentemente dal quadro elettrocardiografico di presentazione. Tale approccio, sebbene non supportato da alcuno studio randomizzato, è unanimamente accettato nel caso dei pazienti che si presentino con un sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) mentre è maggiormente dibattuto in assenza di tale alterazione elettrocardiografica.

Il Coronary Angiography After Cardiac Arrest (COACT) Trial (1-2), randomizzato, aperto, multicentrico,  è stato pertanto progettato proprio per testare l’ipotesi che, in pazienti resuscitati da arresto cardiaco e senza STEMI, una strategia con coronarografia ed eventuale rivascolarizzazione in urgenza, induca un miglioramento della prognosi rispetto ad un atteggiamento più conservativo, nel quale la coronarografia sia rimandata a dopo il recupero neurologico.

I pazienti erano eligibili se presentavano un arresto cardiaco extraospedaliero, con un ritmo iniziale cardiovertibile e se si mantenevano privi di coscienza dopo il ripristino della circolazione spontanea. La presenza di un sopraslivellamento ST o di una evidente causa non coronarica dell’arresto erano motivo di esclusione dallo studio. I soggetti arruolati erano randomizzati 1:1 a coronarografia urgente (il prima possibile e comunque entro 2 ore dalla randomizzazione) o ritardata (dopo il recupero delle funzioni neurologiche ed in genere dopo la dimissione dalla terapia intensiva). In caso di comparsa di shock cardiogeno, nuovi segni d’ischemia o recidiva di aritmie potenzialmente letali, la coronarografia veniva eseguita in urgenza anche nel gruppo in cui non era prevista. La terapia farmacologica e l’indicazione alla rivascolarizzazione erano lasciati alla discrezione dei curanti, anche se era caldeggiato il trattamento di tutte le lesioni coronariche a rischio d’instabilità.

I 19 centri olandesi partecipanti allo studio hanno arruolato 552 pazienti. 538 di questi soggetti sono stati inclusi nell’analisi a 90 giorni e 522 (264 con coronarografia immediata e 258 con procedura ritardata) in quella ad un anno. L’80% degli inclusi era di sesso maschile e l’età media era di 65 anni. La coronarografia è stata eseguita nel 97% dei pazienti del gruppo urgente e nel 64,7% degli altri. Il tempo mediano dalla randomizzazione alla procedura è stato, rispettivamente, di 0,9 e 119,9 ore. Un’occlusione trombotica acuta di una coronaria è stata rilevata nel 3,1% e nel 7,8% dei pazienti dei due gruppi, mentre un’occlusione cronica nel 37,5% e 34,7%.  Il 32,6% e, rispettivamente, il 24,4% dei soggetti dei due gruppi è stato sottoposto ad angioplastica così come il 6,1% e l’8,1% hanno ricevuto un bypass aortocoronarico.

La sopravvivenza a 90 giorni (64,5% nel gruppo sottoposto a coronarografia in urgenza versus 67,2% nel gruppo trattato in tempo differito) ed ad un anno (61,4% vs 64%) non differiva significativamente nei due gruppi. La mortalità nel periodo compreso tra i 90 giorni e l’anno era, rispettivamente, 1,9% e 2,3%. Successivamente al ricovero per l’arresto non si osservavano differenze significative tra i due gruppi nell’occorrenza di infarto miocardico (0,8% vs 0,4%), rivascolarizzazione percutanea (3% vs 3,1%), rivascolarizzazione chirurgica (0,4% vs 0%) e ricovero per scompenso (0,8% vs 0,4%). Anche l’end point combinato di morte, infarto e nuova rivascolarizzazione, successivamente al primo ricovero, era simile nelle due strategie di trattamento (42,9% vs 40,6%).

Lo studio sembra quindi non supportare il ricorso ad una coronarografia immediata nei pazienti con arresto cardiaco extraospedaliero senza sopraslivellamento del segmento ST. Il Trial ha inoltre messo in evidenza altri due aspetti rilevanti: il primo è la bassa mortalità complessiva dei pazienti che riescono a superare la fase acuta (con una mortalità circa del 2% nel periodo compreso tra il terzo ed il dodicesimo mese dopo l’evento); il secondo è che il gruppo trattato non in urgenza, sebbene durante il ricovero abbia ricevuto una minore percentuale di rivascolarizzazioni, non ne ha pagato un successivo dazio, non solo relativamente, come detto, alla mortalità ma anche in termini di successive procedure  (3% e 3.1% di rivascolarizzazioni nel periodo compreso tra il terzo ed il dodicesimo mese dopo l’evento).

 

Bibliografia 

  • Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW et al. Coronary angiography after cardiac arrest without ST-segment elevation. N Engl J Med 2019; 380 (15): 1397-1407
  • Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW et al. Coronary angiography after cardiac arrest without ST-segment elevation. One-year outcomes of the COACT Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol 2020; 5 (12): 1358-1365

 

 

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