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3 Ottobre 2020

Miti da sfatare: il Miocardio non compatto

Battagliese Alessandro
Eloisa Arbustini

Di:

Alessandro Battagliese intervista Eloisa Arbustini

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La non compattazione del ventricolo sinistro (LVNC) può essere presente alla nascita in associazione a cardiopatie congenite (CHD) sindromiche o non sindromiche o a cardiomiopatie rare. Tuttavia, negli adulti la ​​LVNC è un tratto acquisito, potenzialmente reversibile, ricorrente nelle malattie cardiache (cardiomiopatie e CHD), nelle malattie neurologiche, renali ed ematologiche, nell’ipertensione e durante la gravidanza o negli atleti. Pertanto, il termine fuorviante “cardiomiopatia LVNC” dovrebbe essere abbandonato a favore di cardiomiopatia dilatativa (DCM) o cardiomiopatia ipertrofica (HCM) o cardiomiopatia aritmogena (ACM) o cardimiopatia restrittiva (RCM) con ipertrabecolazione del ventricolo sinistro (LV) o LVNC. Gli individui sani a cui viene accidentalmente diagnosticata una trabecolatura aumentata non devono essere etichettati come affetti da cardiomiopatia quando le dimensioni e la funzione del ventricolo sinistro sono normali.”

Professoressa Arbustini, grazie per l’opportunità di discutere un tema molto controverso e dibattuto come quello  del ventricolo sinistro non compatto. Le chiedo subito di aiutarci a definire correttamente la LVNC?

La parete ventricolare miocardica è costituita da uno strato compatto e da uno strato trabecolare caratterizzato dall’alternanza di trabecole e recessi inter-trabecolari. La definizione di miocardio non compatto implica l’assenza o la riduzione di uno strato compatto della parete ventricolare sinistra. Le tre componenti anatomiche sono:

  1. Il sottile strato compatto;
  2. Le trabecole prominenti che sporgono nel lato endocavitario del ventricolo;
  3. I profondi recessi inter-trabecolari.

La definizione LVNC non include elementi descrittori della funzione e delle dimensioni del ventricolo sinistro. Di per sé, il miocardio non compatto descrive una condizione strutturale / anatomica della parete del ventricolo sinistro.

 Quindi, per così dire, è tutta una questione di trabecole?

Le trabecole funzionano come piccole leve meccanicamente attive durante l’eiezione sistolica precoce e aumentano la perfusione del subendocardio espandendo l’interfaccia tra l’endocardio e il sangue endoventricolare. L’ipotesi embriogenica dell’origine di LVNC postula che durante l’embriogenesi precoce la compattazione miocardica si arresti a favore del miocardio trabecolare. Nel processo di maturazione della camera cardiaca le trabecole costituiscono lo stato primordiale di sviluppo della parete miocardica ventricolare. Infatti, nel miocardio embrionale le trabecole contribuiscono alla gittata cardiaca, alla nutrizione dei miociti trabecolari e all’assorbimento di ossigeno prima della vascolarizzazione coronarica. Man mano che le pareti cardiache maturano, il miocardio compatto e il sistema coronarico si sviluppano contemporaneamente, le trabecole subiscono un progressivo rimodellamento.

Quindi le trabecole sono presenti e visibili già alla nascita in tutti i pazienti?

La LVNC nei neonati con cardiomiopatia o cardiopatia congenita (CHD) è probabilmente attribuibile ad un arresto nella maturazione delle pareti ventricolari nel contesto della cardiopatia sottostante. È improbabile che la LVNC in un adulto in cui non era presente alla nascita e non abbia causato manifestazione clinica fino al momento dell’osservazione clinica abbia la stessa origine di quella osservata nel neonato.

L’ipotesi embriogenica non spiega perché in età adulta siano state osservate forme di LVNC come un tratto acquisito e potenzialmente reversibile  come  in atleti o donne in gravidanza o in pazienti con ipertensione, disturbi renali ed ematologici.

Quindi Professoressa come è possibile diagnosticarla?

Nessuna persona, malata o sana, mostra la stessa anatomia delle trabecole. L’anatomia trabecolare costituisce una vera impronta digitale cardiaca. I criteri per la definizione di LVNC si basano esclusivamente sull’imaging mediante ecocardiografia transtoracica bidimensionale, risonanza magnetica cardiaca (RMN) o tomografia computerizzata senza alcuna menzione della disfunzione del ventricolo sinistro. L’imaging fornisce descrittori qualitativi delle trabecole VS (prominenti, pronunciate, marcate, gravi, ecc.) e valutazioni quantitative dei rapporti tra spessore, massa e volumi degli strati di miocardio non compatti e compatti. I valori di cut-off di questi rapporti si ottengono aumentando lo spessore trabecolare o diminuendo lo spessore dello strato compatto. Nella maggior parte degli indici, i rapporti tra spessore / volume / massa di miocardio compatto e non compatto guidano la definizione di LVNC. Mancano a tal riguardo linee guida diagnostiche e criteri di consenso.

La RMN è generalmente superiore all’ecocardiografia nell’identificazione del miocardio non compatto. L’angiografia con tomografia computerizzata multidetettore (MCTA) è utile quando la  RMN cardiaca non è fattibile o quando l’ecocardiografia e la RMN forniscono dati discordanti; aggiunge il vantaggio di un’indagine non invasiva dell’albero coronarico. Tuttavia, la sensibilità e la specificità dei rapporti non compattazione / compattazione mediante ecocardiografia, risonanza magnetica cardiovascolare e tomografia computerizzata sono difficili da stabilire a causa dell’assenza di gold standard di riferimento.

La diagnosi e la definizione di LVNC non menzionano la disfunzione del ventricolo sinistro (VS). La funzione VS e l’emodinamica possono essere normali negli individui con LVNC. La deformazione regionale Tissue Doppler sembra distinguere LVNC isolato da DCM, e l’ecocardiografia 2D a speckle tracking sembra rilevare la disfunzione miocardica nei bambini con LVNC e normale funzione VS con metodi convenzionali.

Quindi la non compattazione ventricolare sinistra è un tratto, un fenotipo o una  malattia?

La LVNC isolata può essere osservata in individui con normale funzione sistolica e diastolica del VS, dimensioni e spessore della parete. La patogenesi in cuori altrimenti normali è sconosciuta. I dati di follow up a lungo termine dello studio MESA hanno mostrato che LVNC non ha alcun impatto sulla prognosi. Lo studio TASCFORCE ha fornito risultati simili mostrando che il rapporto NC / C sull’asse lungo era correlato negativamente con la pressione sanguigna sistolica e la massa del ventricolo sinistro, ma le dimensioni dell’effetto erano minime e senza significato clinico. In una meta-analisi che includeva 574 pazienti con LVNC e 677 senza LVNC, non si sono verificati eventi cardiaci “hard” tra 158 pazienti con LVNC, assenza di Late Gadolinium enhancement (LGE) e frazione di eiezione del ventricolo sinistro (LVEF) conservata, dimostrando che, quando abbinati per LVEF, individui con e senza LVNC condividono la stessa prognosi.

La non compattazione miocardica può verificarsi nei cuori con DCM, HCM, RCM o cardiomiopatia aritmogena. Le trabecole prominenti nella DCM possono rappresentare l’effetto di una maggiore necessità di leva nella sistole precoce e possono contribuire al mantenimento della funzione contrattile. Le trabecole prominenti in un cuore con HCM possono invece rispondere intenzionalmente a maggiori richieste di nutrizione dei miociti trabecolari e assorbimento di ossigeno. LVNC può essere osservato nelle cardiomiopatie che mostrano fenotipi sovrapposti, come nelle cardiomiopatie mitocondriali (HCM con potenziale evoluzione dilatativa) o associate a dilatazione e disfunzione del ventricolo sinistro all’esordio, come nella DCM infantile come nella sindrome di Barth. Sudi documentano come l’entità della trabecolazione da sola non abbia implicazioni prognostiche al di sopra e al di là dei marcatori prognostici ben stabiliti come la dilatazione del ventricolo sinistro o la presenza di LGE alla RMN cardiaca.

LVNC è comune anche nelle malattie cardiache congenite (dal dotto arterioso pervio, difetti del setto, anomalia di Ebstein, alla sindrome del cuore sinistro ipoplastico) così come nei disturbi cromosomici.

Inoltre, come anticipato, la LVNC isolata può verificarsi negli atleti, nelle donne in gravidanza, in pazienti con disturbi ematologici, disturbi neuromuscolari e insufficienza renale cronica.

Infine nelle sindromi sporadiche o familiari con LVNC, la morfologia non compatta (NC) è uno dei tratti cardiaci associati sia a difetti monogenici che ad anomalie cromosomiche. Le prime includono malattie rare: alcune di esse (es. Malattia di Anderson-Fabry e malattia di Danon) sono ben note ai cardiologi perché il loro fenotipo, simile all’HCM, è spesso la prima manifestazione clinicamente evidente. Le seconde sono sindromi complesse che mostrano diversi difetti multiorgano.

Qual è l’utilità dei test genetici?

Il test genetico viene spesso richiesto per compensare l’incertezza clinica.

Le attuali raccomandazioni suggeriscono la valutazione genetica per i pazienti con cardiomiopatia e LVNC, o con sindromi in cui LVNC può associarsi, o nei casi di LVNC accidentalmente rilevata. Lo screening familiare clinico (compresi i test di imaging) deve essere eseguito al fine di valutare se il tratto è sporadico o familiare (più membri della famiglia mostrano LVNC) e se segrega con il fenotipo cardiaco principale, con la cardiomiopatia o la CHD o con altre malattie / sindromi non cardiache. Lo screening familiare si perfeziona ulteriormente con test genetici che esplorano più geni candidati.

Le Linee Guida cosa dicono?

Le società scientifiche probabilmente guardano all’LVNC con cautela: LVNC è una cardiomiopatia (CMP)? Più di 10 anni fa non ci sarebbero state sicuramente prove sufficienti. Oggi, nel 2020, prima di scrivere la nuova nosologia o le nuove definizioni e/o criteri diagnostici, dovrebbero essere considerate le evidenze di centinaia di studi di imaging in pazienti con malattie cardiache, in coorti di controlli sani e atleti e in pazienti con malattie non cardiache. Una recente revisione della letteratura e meta-analisi documenta che: “La non compattazione ventricolare sinistra nelle popolazioni adulte è un’entità scarsamente definita e che è probabilmente sia adattamento fisiologico che malattia patologica. C’è una maggiore prevalenza della stessa studiando i pazienti con RMN cuore, che identifica più rapidamente le modificazioni strutturali presenti nel miocardio non compatto. Il significato clinico di questi risultati rimane poco chiaro; tuttavia, esiste un potenziale e significativo rischio di sovradiagnosi, sovratrattamento e follow-up non necessari “. Concordo con le conclusioni di questo studio, come  già anticipato in passato.

 

 

 

 

 

 

 

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