The Voice of the Young

27 Luglio 2020

“Mai cantare vittoria troppo presto…..le gare si vincono solo sul traguardo”

Andrea Picci

Di:

Andrea Picci

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Una donna di 80 anni, ipertesa ed affetta da policitemia vera, giunge alla nostra osservazione per dispnea da sforzi lievi moderati e riferendo pregresse sincopi. Alla valutazione ecocardiografica emerge un quadro chiaro di stenosi aortica severa (gradiente transvalvolare medio di 70 mmHg) con un ventricolo sinistro moderatamente ipertrofico ed una steno-insufficienza mitralica di grado lieve. (Figura 1).

E’ stata eseguita una angio TC dell’aorta e dell’asse iliaco-femorale che ha dimostrato la fattibilità di una eventuale procedura transcatetere (Figura 2); quindi, dopo stratificazione del rischio operatorio chirurgico (STS 4,1%, Euroscore II 6,7%) ed in considerazione dell’elevato rischio trombotico ed emorragico dovuto alla policitemia vera, l’Heart Team ha posto indicazione ad effettuare impianto percutaneo di valvola aortica transcatetere in valvola biologica (TAVI) con protesi Evolut R 29 mm.

 

La procedura è stata condotta in anestesia locale, senza nessuna complicanza e con un ottimo risultato angiografico finale, confermato dall’ecocardiogramma post operatorio (Figura 3).

 

 

Il giorno successivo, la paziente è però andata incontro ad edema polmonare acuto di tipo ipotensivo; il controllo ecocardiografico evidenzia  un SAM (Movimento Sistolico Anteriore) con ostruzione di grado severo del tratto di efflusso ventricolare sinistro (gradiente intraventricolare di 120 mmHg) ed insufficienza mitralica severa (Figura 4).

 

 

Dopo rivalutazione collegiale del caso, escludendo le possibilità di effettuare un intervento di cardiochirurgia o di procedere con ablazione del setto ventricolare (procedura non effettuata nel nostro centro), si è optato per un primo approccio esclusivamente farmacologico (betabloccante ed idratazione controllata). Per il persistere però del SAM e dell’insufficienza, si è deciso di effettuare una correzione percutanea dell’insufficienza mitralica tramite sistema MitraClip.

La procedura di MitraClip è stata effettuata 14 giorni dopo il trattamento della stenosi aortica; è stata rilasciata 1 sola clip tra gli scallop A2 e P2. Al controllo ecocardiografico intraprocedurale, subito dopo il rilascio del dispositivo, si è osservato una scomparsa del SAM e un crollo del gradiente intraventricolare, mentre residuava una insufficienza valvolare di grado lieve (Figura 5).

 

 

La paziente è stata dimessa il giorno dopo la procedura di MitraClip asintomatica e in buon compenso emodinamico. Al sesto mese di follow-up mesi il controllo ecocardiografico dimostra un’ottima riuscita delle procedure di TAVI e MitraClip (Figura 6).

 

 

 

Conclusioni: 

Il trattamento della stenosi aortica mediante impianto percutaneo di valvola aortica biologica per via transfemorale (TAVI) rappresenta oggi una procedura valida e sempre più sicura, ma non è scevra da complicanze. L’insorgenza del movimento sistolico anteriore del lembo mitralico è un raro meccanismo fisiopatologico che si può verificare dopo la TAVI e che può essere responsabile di insufficienza mitralica di grado avanzato e creare un’ostruzione al tratto di efflusso ventricolare sinistro. In questo particolare setting clinico, l’impianto in bail-out della MitraClip rappresenta una strategia percorribile per correggere sia l’insufficienza mitralica che il SAM e l’eventuale gradiente intraventricolare. Purtuttavia l’ablazione del setto potrebbe rappresentare una valida alternativa in tale contesto anche se trova una migliore indicazione in una situazione non acuta, a causa della scarsa predittività dei suoi risultati.

 

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