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7 Settembre 2020

L’ecografia polmonare: un potenziale strumento per ridurre le visite urgenti per scompenso cardiaco

Brandimarte

Di:

Filippo Brandimarte

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La congestione polmonare, causata da un aumento graduale o repentino delle pressioni di riempimento, è la più importante causa di peggioramento dei sintomi e di ospedalizzazione per i pazienti con scompenso cardiaco. L’auscultazione del torace e i sintomi avvertiti dal paziente (principalmente dispnea), seppur diffusamente utilizzati per giudicare le condizioni emodinamiche dei pazienti, non sembrano essere efficaci predittori di una imminente ospedalizzazione. (1)

L’ecografia polmonare è una tecnica semplice, non invasiva, scevra da effetti collaterali e poco costosa potenzialmente utile per identificare quei pazienti con una modesta cogestione polmonare non sempre clinicamente rilevabile ma che costituiscono un sottogruppo ad alto rischio di eventi avversi durante il ricovero e soprattutto nella cosiddetta “fase vulnerabile” subito dopo la dimissione. Questo strumento si basa sulla dimostrazione della presenza di artefatti pleurici chiamati linee B (o “comete”) che correlano con aumentate pressioni di riempimento. (2)

Lo studio CLUSTER-HF, i cui risultati sono stati recentemente pubblicati su American Heart Journal, è un trial monocentrico randomizzato che è stato condotto su 124 pazienti con scompenso cardiaco acuto a funzione sistolica ridotta (frazione di eiezione compresa tra 24 e 45%) con lo scopo di chiarire l’effettiva utilità clinica dell’ecografia polmonare. I pazienti, di età media compresa tra 53 e 72 anni, sono stati randomizzati ad un braccio di trattamento eco guidato (n=62) e ad un braccio di controllo (n=62). I principali criteri di esclusione sono stati una patologia polmonare grave (con conseguente non adeguata finestra acustica), una aspettativa di vita inferiore a 6 mesi e una insufficienza renale grave con filtrato glomerulare inferiore a 15mL/min. Lo studio prevedeva 4 visite ambulatoriali dopo la dimissione e precisamente a 14 giorni, a 6 settimane, a 3 e 6 mesi. La presenza di 3 o più linee B è stato considerato come segno di significativa congestione polmonare. L’endpoint primario combinato comprendeva: visite urgenti per scompenso cardiaco, re-ospedalizzazione per instabilizzazione per scompenso cardiaco e morte per ogni causa. Dopo 6 mesi di follow-up il braccio eco-guidato è stato associato ad una riduzione del 45% del rischio di sviluppare l’endpoint combinato (risultato guidato soprattutto dalla riduzione delle visite urgenti per scompenso cardiaco: 39.6% nel gruppo di controllo vs 14.2% nel gruppo eco-guidato, P=0.001). Non sono state trovate differenze tra i 2 bracci per quanto riguarda l’insufficienza renale acuta diuretico indotta e l’ipopotassiemia nonostante che al termine del follow-up al braccio eco-guidato era stata somministrata una dose di diuretico significativamente maggiore rispetto al braccio di controllo. (3)

Sebbene il trial abbia delle limitazioni che potrebbero rendere difficile la generalizzazione dei risultati, fra cui la sua natura monocentrica, la numerosità del campione non elevata e la presenza di una popolazione di pazienti particolarmente grave (come dimostrato dai valori basali di NT-proBNP e la severa disfunzione sistolica), l’ecografia polmonare sembra quindi aumentare significativamente la capacità di stimare la congestione polmonare subclinica, una condizione clinica che è un forte predittore di reospedalizzazioni come suggerito anche dagli studi CHAMPION e LUS-HF precedentemente pubblicati nei quali i pazienti che avevano una stima più precisa del grado di congestione (sebbene fossero in generale pazienti meno gravi rispetto allo studio CLUSTER-HF) avevano un più rapido cambiamento della terapia che si traduceva in una riduzione dei ricoveri. (4,5)

L’implementazione di routine di questa semplice tecnica, rapidamente disponibile e poco costosa, potrebbe essere un valido strumento sia in regime di ricovero che in quello ambulatoriale per ridurre il tasso di re-ospedalizzazione che, purtroppo, in questa fragile popolazione di pazienti è ancora elevato con tutte le ricadute economiche che questo comporta.

 

Bibliografia

  1. Goldsmith SR, Brandimarte F, Gheorghiade M. Congestion as a therapeutic target in acute heart failure syndromes. Prog Cardiovasc Dis 2010;52:383-392.
  2. Platz E, Campbell RT, Claggett B, et al. Lung ultrasound in acute heart failure: prevalence of pulmonary congestion and short- and long-term outcomes. JACC Heart Fail 2019:849-58.
  3. Araiza-Garaygordobil D, Gopar-Nieto R, Martinez-Amezcua P et al. A randomized controlled trial of lung ultrasound-guided therapy in heart failure (CLUSTER-HF study). Am Heart J 2020;227:31-9.
  4. Öhman J, Harjola VP, Karjalainen P, et al. Focused echocardiography and lung ultrasound protocol for guiding treatment in acute heart failure. ESC Heart Fail 2018;5(1):120-8.
  5. Rivas-Lasarte M, Álvarez-García J, Fernández-Martínez J et al. Lung ultrasound-guided treatment in ambulatory patients with heart failure: a randomized controlled clinical trial (LUS-HF study) Eur J Heart Fail. 2019;21:1605-1613.

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