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21 Settembre 2020

La TAVI nel paziente con insufficienza renale cronica  migliora la funzionalità renale

Budassi
Prati2

Di:

Simone Budassi - Francesco Prati

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Cubeddu R J e colleghi hanno recentemente pubblicato una subanalisi degli studi PARTNER che ha evidenziato come la funzione renale tende a migliorare piuttosto che a peggiorare nei pazienti sottoposti a sostituzione valvolare aortica percutanea (TAVR).

L’insufficienza renale cronica ha un’alta prevalenza nei pazienti affetti da stenosi valvolare aortica di grado severo. I ricercatori hanno ipotizzato che la rimozione dell’ostacolo provocato dalla stenosi aortica, provocando un aumento della perfusione tissutale, possa ridurre la tendenza al peggioramento della funzione renale e la probabilità per il paziente di cadere nel “circolo vizioso” della sindrome cardiorenale.

La sindrome cardiorenale è definita come una complessa alterazione dell’omeostasi fisiopatologica che coinvolge rene e cuore. La disfunzione acuta o cronica dell’ uno, provoca la disfunzione acuta o cronica dell’altro.

Cubeddu et al  hanno arruolato 5190 pazienti sottoposti a TAVR nei due trials PARTNER 1,2 e PARTNER 2 S3   in una finestra temporale che andava da aprile 2007 a ottobre 2014. L’insufficienza renale cronica basale, allo stadio II o superiore, era presente nel 91% dei pazienti. In circa due terzi del totale analizzato era presente una misurazione del filtrato glomerulare (eGFR) entro sette giorni. Lo stadio di insufficienza renale cronica migliorava o comunque rimaneva invariato dopo la procedura di TAVR nella maggior parte dei pazienti (tabella 1). Un solo paziente è progredito verso l’insufficienza renale cronica stadio 5 e 70 pazienti (2%) sono stati sottoposti a dialisi dopo la procedura. Una più alta eGFR basale e l’approccio transfemorale erano associati ad un più alto valore di eGFR post TAVR, mentre il diabete mellito, un alto body max index, un grado maggiore di ipertrofia ventricolare sinistra, il rigurgito valvolare mitralico e l’evenienza di un sanguinamento maggiore erano associati ad una più bassa eGFR post-TAVR. La funzionalità renale ara inoltre dipendente dalla quantità di contrasto utilizzato durante la procedura, che risultava in media di 100 ml, con un utilizzo minore in presenza di eGFR ridotta al basale.

Stadio di insufficienza renale cronica Percentuale di pazienti in cui si è osservato miglioramento o stabilità della funzione renale
Stadio 1 77%
Stadio 2 90%
Stadio 3 A 89%
Stadio 3 B 94%
Stadio 4 99%

 

Lo studio è di spunto per varie considerazioni:

  • il miglioramento o comunque la stabilità della eGFR dopo procedura di TAVR supporta l’esistenza di una correlazione stretta cuore-rene ben riassunta clinicamente dal concetto di sindrome cardio-renale.
  • Ci si trova spesso in dubbio, di fronte al paziente con stenosi aortica severa e insufficienza renale cronica grave, sul miglior percorso terapeutico da intraprendere, procrastinando o evitando del tutto l’intervento di TAVR per paura di un peggioramento della funzione renale. I risultati di questo studio sono a supporto del maggior utilizzo della TAVR in questa popolazione di pazienti.
  • La popolazione presa in esame in questo studio comprende pazienti sottoposti a TAVI dal 2007 al 2014, quando la comunità cardiologica era alle prime esperienze con questo nuovo approccio interventistico. La procedura, per quanto ancora immatura e da “raffinare”, era già sicura, in termini di sopravvivenza, anche nella sottopopolazione di pazienti con insufficienza renale cronica.
  • Con il raffinarsi della tecnica delle procedure di TAVI, che si è evoluta verso procedure sempre più complesse in pazienti con rischio aumentato, probabilmente assisteremo nei prossimi anni ad un ulteriore miglioramento dell’outcome.

 

 

Bibliografia

  • Cubeddu RJ, Asher CR, Lowry AM. Impact of Transcatheter Aortic Valve Replacement on Severity of Chronic Kidney Disease.  Journal of the American College of Cardiology, Volume 76, Issue 12, September 2020DOI: 10.1016/j.jacc.2020.07.048

 

 

 

 

 

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