Una nuova metanalisi pubblicata da Bainey e colleghi su JAMA Cardiology pone nuovamente i riflettori sull’importanza della rivascolarizzazione completa nei pazienti con STEMI e malattia multivasale [1].

Lo studio COMPLETE aveva recentemente dimostrato come la rivascolarizzazione completa con PCI staged della lesione non-culprit riduca l’endpoint composito di morte cardiovascolare ed infarto miocardico [2]. Lo studio non era però disegnato per valutare la riduzione della sola mortalità cardiovascolare, inoltre non chiariva se queste differenze fossero influenzate dall’utilizzo dell’FFR a guida della rivascolarizzazione.  In questo articolo Bainey e colleghi hanno incluso trial randomizzati controllati che comparavano angioplastica multivaso e angioplastica della sola lesione culprit in pazienti con diagnosi di STEMI: 10 trial soddisfacevano tutti i requisiti di inclusione e sono stati quindi utilizzati nell’analisi, per un totale di 7030 pazienti di cui 3426 sottoposti a rivascolarizzazione completa e 3604 a rivascolarizzazione della sola lesione culprit. L’analisi ha mostrato una significativa riduzione della morte per cause cardiovascolari, per infarto miocardico (MI) ed il composito di morte cardiovascolare e MI nei pazienti sottoposti a rivascolarizzazione completa (Tabella 1). Si osservava un beneficio sugli outcomes sia quando veniva utilizzata l’FFR come guida per la rivascolarizzazione delle lesioni non-culprit, sia quando veniva utilizzata la sola angiografia. Il miglioramento degli outcomes veniva inoltre mantenuto sia se la rivascolarizzazione miocardica veniva completata in una singola procedura, sia eseguendo una procedura staged.

Bainey e colleghi concludono quindi che è bene cercare di ottenere una rivascolarizzazione miocardica completa, riducendo così end point hard ed in particolare la mortalità cardiovascolare.

Un importante dato che emerge da questa metanalisi è che il beneficio della rivascolarizzazione completa si mantiene anche senza l’utilizzo dell’FFR. Nel contesto dello STEMI l’FFR potrebbe quindi non essere la metodica di riferimento in pazienti con malattia multivasale, considerando anche che i valori di severità delle lesioni non-culprit potrebbero essere sottostimati nella fase acuta [3]. In contrasto con questi risultati è stata recentemente pubblicata una pooled-analisi degli studi FAME II, DANAMI-PRIMULTI e COMPARE-ACUTE che ha mostrato una riduzione della morte cardiovascolare e MI in caso di PCI guidata dall’FFR [4]. Per chiarire questi dubbi gli autori affermano che potrebbero essere necessari ulteriori studi e soprattutto un grande trial randomizzato controllato. D’altronde, se da un lato, la scelta di guidare la propria strategia con l’FFR potrebbe ridurre la variabilità inter-operatore e aiutare ad indentificare i vasi responsabili di ischemia, dall’altro non ci permette di valutare quelle caratteristiche istopatologiche che potrebbero essere associate ad eventi futuri e quindi impattare negativamente sulla mortalità cardiovascolare.

L’altro dato che merita menzione è l’osservazione che, il beneficio della rivascolarizzazione completa si mantiene sia in caso di rivascolarizzazione in un’unica procedura, sia in caso di procedure staged. Nella pratica clinica quotidiana un approccio conservativo, trattando la sola lesione culprit ed attendendo poi un recupero del paziente prima di completare la rivascolarizzazione, risulta la strategia più utilizzata in particolare in pazienti fragili o in shock cardiogeno. Questo approccio è rafforzato dai risultati del CULPRIT-SHOCK trial nel quale, in pazienti con STEMI o NSTEMI e shock cardiogeno, si è osservata una riduzione dell’endpoint composito primario di tutte le cause di morte o insufficienza renale severa che ha richiesto l’utilizzo di terapia sostitutiva a 30 giorni.

Le linee guida ESC 2017 sul management dei pazienti affetti da STEMI suggeriscono di procedere alla rivascolarizzazione di vasi coronarici non responsabili dell’infarto con una classe II ed un livello di evidenza A [5], mentre nelle linee guida americane del 2015 il livello di evidenza era B [6]. Entrambe erano basate su trial randomizzati condotti su piccole popolazioni quindi senza la potenza statistica necessaria per individuare il beneficio sulla mortalità cardiovascolare o nuovo MI. Forse i tempi sono maturi per modificare le linee guida e sostenere una completa rivascolarizzazione con un’indicazione di classe I.

Tabella 1

Bibliografia

1. Bainey KR, Engstrøm T, Smits PC, et al. Complete vs Culprit-Lesion-Only Revascularization for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Cardiol. 2020. DOI: 10.1001/jamacardio.2020.1251
2. Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al; COMPLETE Trial Steering Committee and Investigators. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med. 2019;381(15):1411-1421. doi:10.1056/NEJMoa1907775.
3. Samady H, Lepper W, Powers ER, et al. Fractional flow reserve of infarct-related arteries identifies reversible defects on noninvasive myocardial perfusion imaging early after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2006;47(11):2187-2193. doi:10.1016/j.jacc.2006.01.065.
4. Zimmermann FM, Omerovic E, Fournier S, et al. Fractional flow reserve-guided percutaneous coronary intervention vs medical therapy for patients with stable coronary lesions: meta-analysis of individual patient data. Eur Heart J. 2019;40(2):180-186. doi:10.1093/eurheartj/ehy812
5. Ibanez B, James S, Agewall S, et al; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: the
   task force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment
   elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119-177. doi:10.1093/
   eurheartj/ehx393.
6. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2015 ACC/AHA/SCAI focused update on primary
   percutaneous coronary intervention for patients with ST-elevation myocardial infarction: an update
   of the 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention and the 2013
   ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the
   American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice
   Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation. 2016;
   133(11):1135-1147. doi:10.1161/CIR.0000000000000336.