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30 Novembre 2020

Crioablazione o terapia antiaritmica per il trattamento iniziale della fibrillazione atriale parossistica?

Brandimarte

Di:

Filippo Brandimarte

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La fibrillazione atriale (FA) è la più comune aritmia cardiaca e colpisce circa 1-2% dell’intera popolazione. Le attuali linee guida europee e statunitensi raccomandano l’utilizzo di antiaritmici come terapia iniziale per mantenere il ritmo sinusale nei pazienti sintomatici. (1,2) Tuttavia questi farmaci non sono scevri da effetti collaterali e la loro efficacia non è poi così straordinaria.

L’ablazione transcatetere sembra essere superiore ai farmaci antiaritmici nel mantenere il ritmo sinusale e nel migliorare la qualità di vita nei pazienti in cui i farmaci hanno fallito. (3,4) D’altra parte studi condotti in passato che hanno utilizzato l’ablazione a radiofrequenza come terapia iniziale della FA parossistica non sono stati conclusivi principalmente a causa dell’alta incidenza di recidive aritmiche e di complicazioni. (5,6)

Nell’ultimo numero del New England Journal of Medicine sono stati pubblicati i risultati del trial EARLY-AF, uno studio canadese multicentrico, randomizzato condotto su 303 pazienti con FA parossistica sintomatica e non trattata (con l’ultimo episodio documentato all’ecg non più tardi di 24 mesi dall’arruolamento) randomizzati con criterio 1:1 a terapia iniziale con crioablazione (n=154) attraverso il “circling” delle vene polmonari o terapia antiaritmica (n=149, prevalentemente flecainide). (7) Sono stati esclusi i pazienti che facevano uso quotidiano di antiaritmici di classe I o III prima dell’arruolamento. Tutti i pazienti entrati nel trial sono stati sottoposti ad inserzione di un monitor cardiaco impiantabile che possiede un algoritmo in grado di analizzare continuamente, battito per battito, le variazioni del ciclo cardiaco allo scopo di determinare l’esatto momento in cui si fossero appalesati eventi aritmici. Il braccio di trattamento con antiaritmici ha avuto una fase di titolazione dei farmaci della durata di 3 mesi, lo stesso periodo assegnato al braccio crioablazione prima di considerare le recidive aritmiche (nei primi 3 mesi post ablazione le recidive possono essere legate alla scar prodotta dalla procedura ablativa). L’endpoint primario è stato il verificarsi di qualsiasi tachiaritmia atriale durata almeno 30 secondi dal giorno 91 al 365 dopo l’inizio del trattamento antiaritmico o ablativo. L’endpoint secondario principale è stato il verificarsi di recidive aritmiche dal giorno 91 al 365 e gli eventi avversi. Al termine del follow-up di 1 anno l’endpoint primario si è verificato nel 42.9% dei pazienti nel braccio ablativo contro il 67.8% del braccio antiaritmici (p<0.001). Le recidive aritmiche si sono verificate nell’11% nel gruppo crioablazione e nel 26.2% del gruppo antiaritmici. Eventi avversi si sono verificati nel 3.2% nel braccio ablativo e nel 4% nel braccio antiaritmici (rispettivamente 3 casi di paralisi del nervo frenico nel primo gruppo e 2 casi di tachicardia a complessi larghi, un caso di sincope e un caso di instabilizzazione di scompenso cardiaco nel secondo gruppo).

Le principali limitazioni dello studio includono la scarsa potenza per poter stimare outcome cardiovascolari, l’utilizzo di una sola tecnica ablativa senza pertanto possibilità di generalizzazione ad altre tecniche, un follow-up limitato ad 1 anno e l’impianto del monitor effettuato a trattamento iniziato quindi senza possibilità di valutare le variazioni del burden di FA rispetto al basale.

Lo studio, forte di un sistema di monitoraggio delle aritmie preciso, ha dimostrato la netta superiorità della crioablazione rispetto al trattamento antiaritmico come terapia iniziale della FA parossistica. Sebbene concettualmente comprensibile il timore di sottoporre i pazienti ad un trattamento aggressivo (seppur mini-invasivo) come approccio iniziale ad una aritmia di per sé non mortale, occorre valutare anche l’efficacia e la sicurezza che tale metodica ha raggiunto nel tempo. Infatti, i risultati poco convincenti degli studi condotti anche solo una decina di anni fa potrebbero non rispecchiare gli attuali progressi raggiunti in questo ambito. Sebbene siano necessari maggiori studi con follow-up più lunghi e con una coorte di pazienti più ampia per chiarire l’effettivo ruolo della ablazione in questo setting, sembra che estendere le indicazioni a tale procedura sia oggi una opzione percorribile e ragionevole.

 

 

Bibliografia

  1. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2020 August 29 (Epub ahead of print).
  2. January CT, Wann LS, Calkins H, et al. 2019 AHA/ACC/HRS focused update of the 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society in collaboration with the Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2019; 140(2): e125-e151.
  3. Wilber DJ, Pappone C, Neuzil P, et al. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial. JAMA 2010; 303: 333-40.
  4. Packer DL, Kowal RC, Wheelan KR, et al. Cryoballoon ablation of pulmonary veins for paroxysmal atrial fibrillation: first results of the North American Arctic Front (STOP AF) pivotal trial. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1713-23.
  5. Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P, et al. Radiofrequency ablation as initial therapy in paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2012; 367: 1587- 95.
  6. Morillo CA, Verma A, Connolly SJ, et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of paroxysmal atrial fibrillation (RAAFT-2): a randomized trial. JAMA 2014; 311: 692- 700.
  7. Andrade JG, Wells GA, Deyell MW, Bennett M, Essebag V, Champagne J, Roux JF, Yung D, Skanes A, Khaykin Y, Morillo C, Jolly U, Novak P, Lockwood E, Amit G, Angaran P, Sapp J, Wardell S, Lauck S, Macle L, Verma A; EARLY-AF Investigators. Cryoablation or Drug Therapy for Initial Treatment of Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2020 Nov 16. doi: 10.1056/NEJMoa2029980. Online ahead of print.

 

 

 

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