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5 Gennaio 2021

Certezze che crollano: l’impiego dei betabloccanti  nei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva

Brandimarte

Di:

Filippo Brandimarte

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Il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari (MCV) nei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è da 2 a 5 volte più alto rispetto alla popolazione generale principalmente a causa di 2 fattori che contribuiscono allo sviluppo dell’ateroslerosi: il fumo e i fenomeni infiammatori sistemici. (1) D’altra parte nei registri internazionali la BPCO è una comorbidità frequente nei pazienti con vari gradi ed eziologie di disfunzione ventricolare. (2)

Il trattamento della BPCO si basa sull’utilizzo cronico di broncodilatatori per via inalatoria (anticolinergici e β2 agonisti), corticosteroidi o una combinazione di questi farmaci. La pietra miliare nell’approccio alla disfunzione ventricolare sinistra è, tra gli altri farmaci, l’utilizzo dei β bloccanti (BB). (3) Nonostante le attuali linee guida sullo scompenso cardiaco della Società Europea di Cardiologia raccomandino l’utilizzo dei BB nei pazienti con BPCO e MCV, esiste ancora un certo grado di scetticismo nell’implementazione di questa categoria farmacologica a causa del timore di provocare esacerbazioni di broncostenosi e peggiorare quindi la prognosi dei pazienti con BPCO. (4)

Recentemente è stata pubblicata sulla prestigiosa rivista European Heart Journal una importante metanalisi di ben 49 studi condotti su oltre 670.000 pazienti allo scopo di chiarire l’effetto dei BB sulla funzione respiratoria e la mortalità nei pazienti con BPCO e MCV come anche le differenze tra gli effetti dei BB cardioselettivi e non cardioselettivi. (5)

I risultati hanno dimostrato innanzitutto che l’Hazard Ratio (HR) per le esacerbazioni di BPCO in 17 studi che hanno confrontato pazienti con BPCO trattati con BB e quelli non trattati è stato 0.77 (p=0.0003). Inoltre, l’HR per le esacerbazioni di BPCO in 7 studi che hanno valutato pazienti con BPCO trattati con BB cardioselettivi e quelli non trattati con BB è stato 0.72 (p=0.01). Questi dati suggeriscono che sia i BB non selettivi che quelli cardioselettivi riducono il rischio di riacutizzazioni di BPCO quando utilizzati in combinazione con broncodilatatori (probabilmente per la distribuzione di differenti recettori β adrenergici). Secondariamente, l’HR per le riacutizzazioni di BPCO in 5 studi che hanno comparato pazienti con BPCO trattati con BB non cardioselettivi e pazienti non trattati con BB è stato 0.98 (p=0.89) suggerendo che non ci sia differenza in termini di esacerbazioni di BPCO nei pazienti trattati con BB non cardioselettivi e coloro che non ricevevano tale terapia. In ultimo, l’HR per le esacerbazioni di BPCO in 4 studi che hanno valutato pazienti con BPCO e scompenso cardiaco cronico trattati o meno con BB è stato 0.83 (p=0.35), suggerendo che il trattamento con BB non aumentava le esacerbazioni di BPCO in questa particolare popolazione di pazienti con BPCO e scompenso cardiaco cronico. Questi dati, per certi versi sorprendenti, possono trovare una possibile spiegazione analizzando le modalità con cui i BB possono ridurre le esacerbazioni di BPCO che possono così riassumersi brevemente:

  • Tutti i BB ma principalmente quelli cardioselettivi possono bloccare i recettori β1 miocardici per ridurre gli effetti delle catecolamine come adrenalina e noradrenalina prodotte sia per effetto della disfunzione ventricolare sx che per l’assunzione di β agonisti per via inalatoria. (6)
  • Riducendo la frequenza cardiaca i BB riducono il consumo miocardico di ossigeno, migliorano la funzione di pompa riducendo la mortalità nei pazienti con MCV e si associano a più alti valori di FEV1 (un importante parametro per la stima della capacità ventilatoria). (7)
  • L’utilizzo cronico di BB riduce l’infiammazione, la secrezione di muco nel polmone, la chemotassi neutrofila, la produzione di radicali liberi dell’ossigeno e il rilascio di endotelina 1 (noto e potente broncocostrittore). (8)

Riguardo la mortalità intraospedaliera, l’HR in 5 studi che hanno comparato pazienti con BPCO trattati con BB e non trattati è stato 0.67 (p=0.04) suggerendo che il rischio di mortalità intraospedaliera sia più basso nei soggetti trattati con BB. Analogamente riguardo la mortalità per tutte le cause l’HR in 22 studi che hanno valutato pazienti con BPCO trattati con BB e non trattati è stato 0.70, indicando che i BB potrebbero ridurre il rischio di mortalità per tutte le cause in pazienti con BPCO. In aggiunta gli HR per la mortalità per tutte le cause in 7 studi che hanno comparato pazienti con BPCO trattati con BB cardioselettivi e non cardioselettivi con pazienti non trattati è stato rispettivamente 0.60 (p<0.0001) e 0.74 (p=0.003) indicando che sia i BB cardioselettivi che non cardioselettivi possono ridurre il rischio di mortalità per tutte le cause nei pazienti con BPCO. In fine, gli HR per la mortalità per tutte le cause tra pazienti con BPCO e scompenso cardiaco o BPCO e infarto miocardico trattati con BB e non trattati sono stati rispettivamente 0.67 (p<0.00001) e 0.87 (p<0.00001) suggerendo che i BB possono ridurre il rischio di mortalità per tutte le cause nei pazienti affetto da BPCO e scompenso cardiaco o infarto miocardico.

Nonostante le limitazioni di questa metanalisi (tra cui la natura retrospettiva degli studi, la presenza di trial randomizzati con coorti di pazienti e follow-up limitati e la presenza di pochi dati sulla riduzione da parte dei BB degli effetti collaterali dei broncodilatatori), sembra emergere un dato sufficientemente consolidato, ovvero che l’utilizzo cronico dei BB sia cardioselettivi che non nei pazienti con BPCO senza ma soprattutto con patologie cardiovascolari appare sicuro e vada incoraggiato per gli effetti benefici sia sulla funzione ventilatoria che su quella miocardica. Potrebbe essere ragionevole titolare questa categoria di farmaci più lentamente nei soggetti con BPCO magari raggiungendo dosi inferiori a quelle raccomandate nelle patologie cardiovascolari ma che comunque assicurano un aumento della sopravvivenza.

 

Bibliografia

 

  1. Chen W, Thomas J, Sadatsafavi M, FitzGerald JM. Risk of cardiovascular comor- bidity in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic re- view and meta-analysis. Lancet Respir Med 2015;3:631–639.
  2. Adams KF Jr, Fonarow GC, Emerman CL, LeJemtel TH, Costanzo MR, Abraham WT, Berkowitz RL, Galvao M, Horton DP; ADHERE Scientific Advisory Committee and Investigators.
    Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United States: rationale, design, and preliminary observations from the first 100,000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Am Heart J. 2005 Feb;149(2):209-16.
  3. Minor DS, Meyer AM, Long RC, Butler KR Jr. Beta-blockers and chronic ob- structive pulmonary disease: inappropriate avoidance? J Clin Hypertens 2013;15: 925–930.
  4. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, Falk V, Gonza´lez-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur J Heart 2016;37:2129–2200.
  5. Yang YL, Xiang ZJ, Yang JH, Wang WJ, Xu ZC, Xiang RL. Association of beta-blocker use with survival and pulmonary function in patients with chronic obstructive pulmonary and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 2020 Dec 7;41(46):4415-4422.
  6. Hanrahan JP, Grogan DR, Baumgartner RA, Wilson A, Cheng H, Zimetbaum PJ, Morganroth J. Arrhythmias in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): occurrence frequency and the effect of treatment with the inhaled long- acting beta2-agonists arformoterol and salmeterol. Medicine 2008;87:319–328.
  7. Sessa M, Mascolo A, Mortensen RN, Andersen MP, Rosano GMC, Capuano A, Rossi F, Gislason G, Enghusen-Poulsen H, Torp-Pedersen C. Relationship be- tween heart failure, concurrent chronic obstructive pulmonary disease and beta- blocker use: a Danish nationwide cohort study. Eur J Heart Fail 2018;20:548–556.
  8. Roland M, Bhowmik A, Sapsford RJ, Seemungal TA, Jeffries DJ, Warner TD, Wedzicha JA. Sputum and plasma endothelin-1 levels in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2001;56:30–35.

 

 

 

 

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