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6 Maggio 2020

Assoluzioni per ACE inibitori e sartani

Stazi2

Di:

Filippo Stazi

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All’inizio della pandemia da COVID 19 molto clamore è sorto sul possibile ruolo degli ACE inibitori e degli inibitori dei recettori dell’angiotesina, i cosiddetti sartani, nel favorire sia la comparsa dell’infezione che il peggioramento del quadro clinico. Tale sospetto aveva come presupposto fisiopatologico  l’aumentata produzione, indotta da questi farmaci, del recettore ACE 2, porta d’ingresso del virus all’interno delle cellule.

Tre studi appena pubblicati, due sul New England Journal of Medicine e uno su JAMA Cardiology sembrano supportare l’atteggiamento conservativo inizialmente assunto assolvendo di fatto ACE inibitori e sartani.

Il primo degli studi pubblicati sul New England (1) si riferisce ad un registro internazionale comprendente 8.910 pazienti ricoverati per infezione da COVID tra il 20 dicembre 2019 e il 15 marzo 2020 in nord America, Europa e Asia. L’8.6% dei pazienti assumeva ACE inibitori e il 6,2% assumeva sartani. La mortalità complessiva di questi pazienti è risultata essere del 5,8% ed era significativamente aumentata in presenza di un’età maggiore di 65 anni (10% vs 4,9%), una storia di coronaropatia preesistente (10,2% vs 5,2%), una pregressa storia di scompenso cardiaco (15,3% vs 5,6%) o di aritmie cardiache (11,5% vs 5,6%), nei pazienti fumatori (9,4% vs 5,6%) e in quelli con BPCO (14,2% vs 5,6%). Non vi era invece un aumento della mortalità associato all’uso degli ACE inibitori (2.1% vs. 6.1%; odds ratio, 0.33; 95% CI, 0.20 to 0.54) o dei sartani (6.8% vs. 5.7%; odds ratio, 1.23; 95% CI, 0.87 to 1.74).

Sullo stesso numero del New England il gruppo lombardo di Mancia ha pubblicato uno studio caso-controllo (2) su 6.272 pazienti ricoverati dal 21 febbraio all’11 marzo 2020. ACE inibitori e sartani risultavano prescritti più frequentemente nei casi rispetto ai controlli cosi come, peraltro, anche altri farmaci ipotensivi. L’analisi multivariata comunque non ha mostrato un’associazione tra l’uso di ACE inibitori e sartani e il rischio d’infezione (OR rispettivamente di 0,96 e 0,95). Lo studio in sintesi mostra che i pazienti infettati dal COVID hanno di base una maggiore prevalenza di malattie cardiovascolari e quindi anche un maggiore uso di farmaci cardiovascolari ma che ACE inibitori e sartani non hanno l’effetto di facilitare la comparsa dell’infezione o di renderla più grave.

Infine, su JAMA cardiology sono invece pubblicati i risultati di uno studio cinese retrospettivo,  proveniente da Wuhan, su pazienti ricoverati dal 15 febbraio al 15 marzo 2020. Nello studio sono stati inclusi 1.178 soggetti con un’età media di 55,5 anni e una mortalità globale dell’11%. 342 pazienti di questi, 30,7% del totale, erano ipertesi. I pazienti ipertesi erano più vecchi, avevano maggiori comorbidità, presentavano forme più severe di infezione da COVID-19 e un’aumentata mortalià ( vs 6,5% p < 0,001). Dei 362 pazienti con ipertensione arteriosa, 115 erano in terapia con ACE inibitori, sartani o una loro combinazione. Tra questi pazienti non si sono osservate differenze significative in termini di severità della malattia o mortalità. Infatti nei pazienti che presentavano forme severe di infezione da COVID il 9,2% assumeva gli ACE inibitori contro il 10,1% di quelli con malattia non severa (p=0,8), il 24,8% dei malati con malattia severa prendeva sartani contro il 21,2% dei malati con malattia non severa (p=0,4) e ancora il 32,9% dei pazienti con malattia severa era in terapia con un’associazione di ACE inibitori e sartani versus il 30,7% di quelli con malattia non severa (p=0,65). Analogamente in termini di mortalità il 9,8% dei sopravvissuti assumeva ACE inibitori versus il 9,1% dei deceduti (p=0,85), il 23,9% dei sopravvissuti assumeva sartani vs 19,5% dei morti (p=0,42) e, infine, il 33% dei sopravvissuti assumeva una combinazione di ACE inibitori e sartani contro il 27,3% dei deceduti (p=0,34).

I dati, in sintesi, mostrano che non c’è differenza in termini di progressione della malattia o di mortalità a seconda dell’uso o meno di ACE inibitori e sartani, da soli o in combinazione tra loro.

Questi tre studi sono tutti osservazionali e quindi potenzialmente confondenti però è suggestivo che tre studi diversi, includenti tre popolazioni diverse e utilizzanti tre tipologie di indagine diverse abbiano fornito tutti lo stesso risultato, ossia che al momento non vi è prova che gli ACE inibitori e i sartani aumentino il rischio di contrarre la malattia, di averla in forma più grave e, soprattutto, che si associno ad un aumento della mortalità. Fino a che non verrà condotto uno studio randomizzato non è possibile mettere definitivamente fine al dibattito se ACE inibitori e sartani siano o meno dannosi in questa tipologia di pazienti, al momento, però, prove in questo senso continuano a non esserci e quindi sembra assolutamente ragionevole l’indicazione di  non sospendere tali farmaci (4).

 

Bibliografia

  • Mehra MR, Desai SS, Kuy S et al. Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19. New Engl J Med DOI: 10.1056/NEJMoa2007621
  • Mancia G, Rea F, Ludergnani M et al. Renin–Angiotensin–Aldosterone System Blockers and the Risk of Covid-19. New Engl J Med DOI: 10.1056/NEJMoa2006923
  • Li J, Wang X, ; Chen J et al. Association of Renin-Angiotensin System Inhibitors With Severity or Risk of Death in Patients With Hypertension Hospitalized for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection in Wuhan, China JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2020.1624
  • Jarcho JA, Ingelfinger JR, Hamel MB et al. Inhibitors of the renin –angiotensin-aldosterone system and COVID-19. New Engl J Med DOI: 10.1056/NEJMe2012924

 

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