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29 Dicembre 2020

Amiloidosi cardiaca e stenosi aortica: un nemico insidioso.

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Di:

Camilla Cavallaro

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La stenosi aortica (SA) degenerativa è una patologia che coinvolge circa il 3% delle persone >75 anni. Questa valvulopatia comporta un rimodellamento ipertrofico del ventricolo sinistro, una disfunzione diastolica e sistolica e può portare allo scompenso cardiaco. Tali cambiamenti caratterizzano anche l’evoluzione fisio-patologica dell’amiloidosi cardiaca (AC), che comporta una prognosi peggiore quando compare in associazione alla SA (1). La combinazione di queste due patologie sembra essere un dato di frequente riscontro nella popolazione anziana;  studi precedenti, di piccole dimensioni ne hanno riportato una prevalenza del 29% (2).

Nitsche C. e colleghi hanno recentemente pubblicato su JACC un lavoro originale per studiare la prevalenza e l’outcome dell’associazione tra stenosi aortica e concomitante amiloidosi cardiaca (SA-AC)(3). Gli autori hanno arruolato in questo studio prospettico 407 individui affetti da SA degenerativa e candidati ad intervento di TAVI.

La diagnosi e la caratterizzazione del tipo di AC veniva posta sulla base di analisi di immunofissazione per la ricerca delle catene leggere e sull’analisi del genotipo per la variante ATTR.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a scintigrafia ossea con tecnezio (99mTc-DPD), esami ematochimici, valutazione clinica, six-minute walk test, ECG, ed ecocardiogramma transtoracico con analisi dello strain.. La decisione sul tipo di trattamento (TAVI, sostituzione chirurgica della valvola o terapia medica) veniva stabilita dall’ Heart team in base alle caratteristiche del paziente.

Endpoint primario dello studio era la valutazione del rischio di morte nei pazienti con SA-AC vs sola SA. Si sono inoltre valutati i fattori predittivi dell’associazione SA-AC, indipendentemente dai criteri diagnostici esistenti.

La SA-AC è stata diagnosticata nel 11.8% dei pazienti. Di questi la maggior parte presentava la variante con mutazione ATTR.

L’analisi multivariata ha mostrato che la durata del QRS (OR 2.51, 95% CI 1.15-5.49, p=0.021), il rapporto bassi voltaggi/massa ventricolare (0.37, 95% 0.16-0.87, p=0.022) e l’anamnesi positiva per sindrome del tunnel carpale (1.55, 95% 1.06-2.28, p=0.024) erano fattori predittivi indipendenti della presenza di  AC.

Per consentire una precoce individuazione dell’AC nei pazienti affetti da SA, gli autori hanno elaborato uno score clinico in grado di predire con buona sensibilità la coesistenza di SA-AC (AUC 0.86, 95%CI 0.78-0.94, p<0.001).  Questo score, denominato RAISE, si basa sul rimodellamento ventricolare sinistro (ipertrofia/disfunzione diastolica), età, danno miocardico (hsTnT), coinvolgimento sistemico, anomalie elettrocardiografiche (BBdx/bassi voltaggi).

La mortalità ad un anno di follow-up è stata del 23%. Il tasso di mortalità ad un anno è risultato essere più elevato nel gruppo con concomitante SA-AC rispetto al gruppo con sola SA (24.5 vs 13.9%, p= 0,05). La TAVI ha migliorato, rispetto alla terapia medica, la sopravvivenza dei  pazienti con SA-AC. Inoltre nei soggetti trattati con TAVI non si sono riscontrate differenze significative di outcome tra i soggetti con SA vs i soggetti con SA-AC (p=0,36).

 

Commenti

Questo studio è di grande interesse perché: 1) esamina per la prima volta la prevalenza dell’amiloidosi cardiaca in un ampio gruppo di pazienti affetti da stenosi aortica e candidati ad intervento di TAVI;  2) la sostituzione valvolare transcatetere in questo sottogruppo di pazienti affetti da duplice patologia (SA-AC), migliorava in modo marcato la sopravvivenza, analogamente a quanto accadeva nel gruppo con sola SA.

L’applicazione dello score RAISE, proposto dagli autori del lavoro, consente di individuare i pazienti con SA-AC, considerata la difficoltà pratica ed economica dell’utilizzare la scintigrafia ossea come test di routine.

Sarà sicuramente necessario un follow-up più a lungo termine, ma sulla base dei dati presentati dagli autori, possiamo considerare la TAVI un’opzione terapeutica valida, ed in grado di migliorare la prognosi anche nei pazienti con coesistente SA-AC.

Nell’editoriale del lavoro Pibarot et al propongono un interessante algoritmo diagnostico che include parametri clinici (compreso lo score RAISE), di risonanza magnetica cardiaca ed esami di laboratorio, sottolineando l’importanza di individuare precocemente i “red flag” dell’amiloidosi che potrebbero nascondersi dietro al paziente con stenosi aortica (4).

 

 TAKE HOME MESSAGES

 

  • L’associazione tra AC e SA degenerativa è un riscontro comune nei pazienti anziani affetti da SA (circa 1 su 8 ne risulta affetto).

 

  • E’ possibile individuare precocemente i segni di AC utilizzando uno score che integri parametri clinici e laboratoristici. La diagnosi precoce permetterebbe il trattamento dei pazienti con ATTR-AC con le nuove terapie a disposizione e quindi un miglioramento della prognosi.

 

  • La combinazione di SA e AC è associata ad un peggior decorso clinico e prognosi peggiore se non appropriatamente trattata.

 

  • La TAVI costituisce una valida opzione terapeutica per questa categoria di pazienti.

 

 Bibliografia

  1. Ternacle J, Krapf L, Mohty D et al. Aortic stenosis and cardiac amyloidosis: JACC review topic of the week. J Am Coll Cardiol 2019;74:2638-2651.
  2. Treibel T, Fontana M, Gilbertson J, et al, Occult ATTR Cardiac Amyloid in Severe Calcific Aortic Stenosis: prevalence and prognosis in patients undergoing surgical aortic valve replacement. Circulation Cardiovascular Imaging 2016;9.
  3. Nitsche C, Scully PR, Patel KP, TA, Prevalence and Outcomes of Concomitant Aortic Stenosis and Cardiac Amyloidosis, Journal of the American College of Cardiology (2020).
  4. Pibarot P, Lancellotti P, Narula J, Concomitant Cardiac Amyloidois in Severe Aortic Stenosis: The Trojan Horse?, Journal of the American College of Cardiology (2020).

 

 

 

 

 

 

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